儿童新型隐球菌脑膜炎10例

卢亚亚 郭春燕 倪莉

新型隐球菌脑膜炎是一种严重的真菌性脑炎。在儿童中不常见，国外报道多见于免疫系统低下患儿[1]，国内报道可见于正常儿童[2]。临床起病隐匿，极其容易误诊。治疗时间较长，患儿痛苦较大，预后不佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例收治的10例经病原学诊断明确的新型隐球菌感染患儿，年龄3~11岁，平均6.4岁，男6例，女4例，男女比例1.5∶1，7例来自农村，3例来自城市，有易感因素和（或）有基础疾病4例，其中肾病综合征2例，营养不良1例，慢性血小板减少性紫癜1例，发病前应用激素药物超过3周3例，应用抗生素超过2周3例。

l.2 临床表现 本组病例首发头痛7例，进行性加重，发热7例，恶心、呕吐6例，癫痫发作2例，脑疝1例，嗜睡、性格改变1例，可疑智力下降1例。

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规WBC （8~20）×109/L，血新型隐球菌培养均为阴性。脑脊液检查：脑脊液测压压力增高8例，外观均清亮，细胞总数（10~650）>106/L，白细胞总数（1~300）×106/L，脑脊液蛋白20~800 mg/L升高9例，6例葡萄糖降低，7例氯化物降低，入院后首次脑脊液墨汁染色7例阳性，其余3例在第2次或第3次脑脊液检查找到新型隐球菌。血液HIV检查均为阴性。

1.3.2 头部影像学检查9例有脑室扩大，其中1例脑室扩大几近呈球状（见图1），2例脑积水，2例脑萎缩，3例脑部感染性病变，1例合并dandy-walker综合征。

1.3.3 动物接触史 4例中有鸽粪密切接触史，2例可疑动物接触史。

2 结果

所有患儿经确诊后应用两性霉素B、5-氟尿嘧啶，配合腰穿注射两性霉素及降颅压对症支持治疗。10例中治愈4例，好转4例，1例就诊时可疑智力下降，确诊后家属放弃治疗，1例入院不足24 h，经积极抢救无效，死亡。

3 讨论

3.1 隐球菌是一种具荚膜的酵母样真菌，它通过荚膜结构的交换破坏外周微血管构造，进而通过软脑膜毛细血管内皮细胞吞噬进入脑内[3-4]。该菌广泛分布在自然界，鸽粪被认为是人最重要的传播源[5]。新型隐球菌脑膜炎在儿童比较少见，据国外文献报告新型隐球菌脑膜炎一般多见于免疫系统缺陷的患者，在泰国隐球菌病是HIV患儿最常见的并发症[1]。在国内儿童隐球菌脑炎可见有基础疾病或长期应用免疫抑制剂、抗生素患儿及正常儿童[2，6-7]。因此平素体健的儿童可疑脑炎就诊时也应警惕隐球菌感染。本组确诊病例中病例中HIV均为阴性，有6例患儿无任何基础疾病。但平素体质一般，有1例患儿1岁左右曾因“发热待查”就诊全国各大医院，期间应用较多抗生素及激素，最终病因不明约数月后自愈，故对于既往长期应用抗生素患儿可疑中枢神经系统感染应注意排除隐球菌感染。

3.2 本组病例多数发病呈亚急性或慢性。首发以头痛7例，进行性加重，与国内外报道相似[8，11]。脑脊液检查外观清亮，常规白细胞正常或稍高，生化蛋白正常或稍高，与病毒性脑炎、结核性脑炎相似，脑脊液生化及常规检查在隐球菌脑炎的诊断中不具有特异性。其确诊需要真菌学的检查，但真菌学的检查存在假阴性的可能，临床上高度怀疑此病的需要反复多次脑脊液检查。本组头部影像学检查以脑积水、脑室扩大较为多见，此改变无特异性。

隐球菌脑炎多起病缓慢，病程初期临床症状及体征均不典型，故极易误诊。本组病例中1例在院外误诊为“病毒性脑炎”给予治疗数天后头痛症状明显缓解，病程再次出现头痛，入我院复查脑脊液墨汁染色阳性确诊隐球菌脑炎。另1例在院外误诊癫痫（其家族中有癫痫病史）。后因再次抽搐合并恶心、呕吐来我院就诊。期间并无明显头痛。行脑脊液检查确诊隐球菌脑炎，此例头部MRI示（见图1~4）：幕上、幕下脑室系统普遍扩大，第四脑室脑室类圆形扩大，脑干受推挤向前移，幕上脑室扩大，弥散加权像右侧基底节可见点状高亮信号影，脑沟、脑裂、脑池变浅。中线结构无偏移。小脑半球受挤压脑沟、脑裂变浅消失。综合考虑此例临床表现无头痛，可能系病程较长，患儿渐耐受高颅压所致。

图1 幕上、幕下脑室系统普遍扩大

图2 第四脑室脑室类圆形扩大，脑干受推挤向前移

图3 幕上脑室扩大，弥散加权像右侧基底节可见点状高亮信号影

图4 小脑半球受挤压脑沟、脑裂变浅消失

3.3 新型隐球菌脑炎的治疗通常应用两性霉素B联合5-氟尿嘧啶，腰穿鞘内注射两性霉素B，后期口服氟康唑，不能耐受者改为伊曲康唑。激素的应用有争议。有学者认为激素能改善头痛、颅内压等症状[12]，但有学者认为激素应用遮掩病情的观察[13]。颅内压升高在儿童隐球菌脑炎中比较多见，本组病例均有颅内压增高，部分病例初期并无恶心、呕吐等高颅压表现，但最终都有恶心、呕吐症状。1例脑室扩大明显，初期表现为癫痫，后期才出现高颅压表现，后行脑脊液检查确诊。本组病例误诊数例，1例确诊时脑室普遍扩大，脑沟、脑裂变浅，部分甚至消失，预后不良。结合本组病例及既往文献有以下情况需要警惕隐球菌脑炎的可能：进行性加重的头痛；慢性脑炎；有基础疾病长期应用激素或抗生素患儿合并脑炎；有免疫缺陷合并脑炎；1次脑脊液检查未见隐球菌但按照常见类型脑炎正规治疗临床效果不佳（曾有学者报道1例病例7次腰穿才确诊隐球菌脑炎[2]）。

隐球菌脑炎治疗疗程长，反复腰穿鞘内注射患儿痛苦较大，曾有学者研究伏立康唑联合小剂量糖皮质激素治疗儿童隐球菌性脑膜炎能较快控制临床症状，作为儿童隐球菌性脑膜炎诱导治疗的一种选择[14]。但伏立康唑较常见的不良反应如：转氨酶升高、视力障碍、皮疹和胃肠道（恶心、呕吐等）症状等也可能遮掩临床上对患儿病情的观察[15]。

隐球菌脑炎起病隐匿，治疗棘手，患儿痛苦大，预后不佳。临床上对怀疑中枢神经系统感染者要尽早、反复行脑脊液检查，同时对其他疾病无法解释的头部脑室扩大、脑积水，应反复追问有无鸽粪接触史，有无长期抗生素、激素应用史等，应警惕隐球菌感染的可能。早诊断、早治疗、系统用药才能提高存活患儿的生活质量。

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