支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹

陈召灵 吕秋萍 孙敬武 万光伦 汪银凤

支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹

陈召灵1吕秋萍1孙敬武1万光伦1汪银凤1

目的 探讨支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹的疗效。方法 对6例双侧声带外展麻痹（均有不同程度呼吸困难）和3例双侧声带完全麻痹（有不同程度声嘶及呼吸不畅）患者实施了支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术，其中，8例进行了手术创面黏膜吻合术。所有患者手术前后均行频闪喉镜检查观察声门裂大小及通气情况，并由患者本人和医疗小组共同完成发声质量评估。结果 术前行频闪喉镜检查示：6例声带不完全麻痹者声带内收正常，外展受限，仅达旁正中位，其中3例已行气管切开者吸气时声门裂后端宽约1～2 mm，3例双声带完全麻痹者发声时声门不能闭合，吸气时声门裂后端宽约3～3.5 mm。术后随访11～34个月，7例无呼吸困难，均能保持术前的嗓音质量，1例术后1个月局部肉芽增生，另1例术后6个月后瘢痕挛缩，不能堵管，该2例均再次手术后呼吸平稳，未再次出现呼吸困难，但1例发声质量较前次手术后差。术后频闪喉镜检查，所有患者喉内手术创面黏膜愈合良好，声门裂后1/3形成近三角形裂隙，声门裂后端深吸气时宽度均大于4 mm。结论 CO2激光单侧杓状软骨切除术可有效改善双侧声带麻痹导致的呼吸困难，发声功能较满意。

声带麻痹； 激光手术； 杓状软骨

声带麻痹是由于迷走神经或喉上神经、喉返神经损伤导致声带失神经支配所致，主要表现为发声、吞咽或呼吸功能障碍。临床上双侧声带不全麻痹（双侧声带外展麻痹）常伴随严重的呼吸困难及喉鸣，双侧声带完全麻痹者有声嘶、排痰困难、误吸等症状，严重影响了患者正常的生活和工作，甚至危及生命。双侧声带麻痹总的治疗原则是：对呼吸和发声兼顾，保留喉的功能［1］。临床治疗的目的是减轻呼吸道梗阻，同时保留喉的发声功能。CO2激光杓状软骨切除是目前治疗双侧声带麻痹的有效方法［2］，1983年Ossoff等［3］首次报道了对4例双侧声带外展麻痹患者在全麻显微镜下应用CO2激光行杓状软骨切除术，其中3例成功，并于1984年后继报道了11例行同样手术治疗的患者［4］。2009年2月～2011年1月安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科共对9例双侧声带麻痹患者实施了支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为9例双侧喉返神经麻痹患者，其中男2例，女7例，年龄42～70岁，平均55.44±10.51岁，病程3个月～20年，平均7.23 ±8.21年。7例为甲状腺术后，1例为颈部刀刺伤清创术后，1例为颈部切口食道异物取出术后。6例为双侧喉返神经不完全麻痹，均有不同程度呼吸困难，无声嘶，其中3例来院前已行气管切开术（2例为II度呼吸困难，1例为III度呼吸困难）；3例为双侧喉返神经完全麻痹，其中1例颈部刀刺伤者同时伴声门下部分瘢痕狭窄，在行CO2激光切除瘢痕同时，预防性行气管切开术。3例双侧喉返神经完全麻痹者声嘶且伴有呼吸不畅，活动或感冒时加剧。所有患者术前行频闪喉镜检查见双侧声带色泽正常，6例不完全麻痹者声带内收正常，外展仅达旁正中位，其中3例气管切开者吸气时声门裂后端宽约1～2 mm，3例完全麻痹者声带内收、外展均受限，声带边缘松弛，发声时声门不能闭合，吸气时声门裂后端宽约3～3.5 mm。

1.2 手术方法 患者仰卧位，全身麻醉后以支撑喉镜（8590 J.Karl Storz Gmb H，Tuttlingen，德国）暴露声门，调节CO2激光（30C，Sharplan，以色列）输出功率为7～9 W，连续聚焦模式，在手术显微镜（s－8，Carl Zeiss，德国）直视下切开并气化一侧杓状软骨表面黏膜，气化杓状软骨尖及小角软骨，切开声带突前2～3 mm的黏膜，切断声带突及与之相连的声带肌，切除部分肌突，游离并切除杓状软骨体，从而形成后部三角形的呼吸区。保护声带前1/2以利术后发声，用6－0可吸收缝线将切口内侧缘向外侧牵拉缝合，以扩大新建声门后区并消灭创面。其中有1例术中将杓状软骨上、内侧面黏软骨膜全部气化，创面裸露。术中显微镜下观察新建声门裂后部增宽至5～6 mm。

术后常规使用广谱抗生素、地塞米松及雾化治疗4～7天，气管切开者术后2～3天堵管，连续堵管3个月无呼吸困难且声门裂后端宽度大于4 mm者可拔管。

1.3 疗效评估 术后随访11～34个月，呼吸及发声质量评估采用患者自我评估及频闪喉镜观察声门闭合程度的方法，由评估小组及患者本人共同完成。

图1 双侧声带麻痹患者术前喉镜检查 吸气时声带不能外展，声门裂狭小

图2 同侧术后3个月喉镜检查 创面光滑，吸气时重建声门后区宽约5 mm（a），发声时声门闭合尚可（b）

2 结果

9例患者中7例一次手术后恢复了满意的呼吸功能，无呼吸困难，发声质量与术前比较无明显下降，患者对发声满意。该7例患者术后频闪喉镜检查见杓状软骨切除部位创面黏膜愈合良好，表面光滑，未见肉芽组织增生和瘢痕形成，声门裂后端深吸气时宽度均大于4 mm。

1例术前喉镜检查见声门裂狭小（图1），术中将杓状软骨上、内侧面黏软骨膜全部气化，创面裸露者术中见声门裂后端宽约5.5 mm，该患者于术后1月余出现呼吸不畅，行频闪喉镜检查见杓状软骨切除部位肉芽增生，堵塞声门后区，再次手术行肉芽切除，术后服用质子泵抑制剂，3个月后频闪喉镜检查见杓状软骨切除部位创面愈合良好，表面光滑，声门裂后端深吸气时宽约5 mm（图2），顺利拔管，随访29个月呼吸平稳。另1例患者于术后6个月见瘢痕挛缩，不能堵管，再次行瘢痕扩大切除，4个月后拔除气管套管，随访7个月呼吸平稳，但发声质量较第一次手术后差，行频闪喉镜检查见杓状软骨切除部位创面黏膜愈合良好，表面光滑，发声时声门膜部闭合有裂隙，深吸气时声门裂后端宽约6～7 mm。

3 讨论

自1983年Ossoff［3］首次报道CO2激光杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹以来，不断有学者对此手术方式进行改进。目前主要有以下几种术式：杓状软骨全切除术［5］、杓状软骨次全切术［6］、杓状软骨内侧切除［7］、黏膜下CO2激光杓状软骨切除术［8，9］。杓状软骨全切除术是通过切除一侧杓状软骨，扩大声门后区，建立有效通气道，同时保留双侧声带膜部的基本结构来解决患者的呼吸困难问题，而又不影响发声功能，因此临床上日益受到重视。

王军等［10］的研究结果表明，在喉显微外科手术中应用显微缝合技术可提高手术疗效，改善喉功能。本研究在完成一侧杓状软骨切除后，对局部黏膜进行了缝合，目的是消除创面，防止肉芽增生，减少瘢痕形成，最大限度地恢复和保留声带的功能。从术后结果看，采取了黏膜缝合技术的8例术后创面均无肉芽增生，除1例瘢痕挛缩外，其余7例呼吸及发声效果均良好。判定手术是否成功，一般是以术后能拔除气管套管或建立有效气道，无发声困难为标准［3，11，12］。黄益灯等［13］对16例双侧声带麻痹患者激光杓状软骨切除术前及术后6～60个月行声门测量及嗓音分析，认为双侧声带麻痹患者术后声门后部最大横径必须达4.1 mm以上，方能解除呼吸困难。他们认为由于术后杓区黏膜愈合时会有少量肉芽生长，声门后部的最大横径会较术后即时减小，因此，术中声门后部最大横径4.1～5.8 mm时，声门最大开放面积38.0～50.1 mm2，术后才有可能既能拔除气管套管，又能获得较好的嗓音。其研究结果显示随着术后声门最大开放面积的增大，发声时声门漏气增加，声门面积大于50.1 mm2时，即声门后部最大横径大于5.8 mm，声门漏气增加更明显。而且声门裂过大，既影响发声，也易呛咳。Bigenzahn等［14］认为术后声门裂达到4 mm左右就可以兼顾呼吸和发声功能。本组病例采用激光切除单侧杓状软骨，术中可较为直观、迅速的估计声门裂开大的程度，9例患者术中显微镜下观察新建声门裂后部增宽至5～6 mm，术后随访11～34个月，呼吸平稳，4例术前已行气管切开者均顺利拔管，可参加正常日常活动，8例患者均能保持术前嗓音质量，仅1例瘢痕挛缩者经二次手术，发声质量有所下降，说明该手术方式治疗双侧声带麻痹疗效较好。

激光杓状软骨切除术的主要并发症是术区肉芽增生及瘢痕形成。Manolopoulos等［15］报道行声带激光切除术治疗双侧声带麻痹18例，7例术后创面肉芽形成，需再次手术。本组2例术后分别出现创面肉芽或瘢痕挛缩，因此，防止术后肉芽增生和瘢痕挛缩导致声门再狭窄是CO2激光杓软骨切除术的重要环节。Danino等［16］认为，术中保护喉黏膜的完整是预防术后肉芽及瘢痕形成的关键。本组9例患者中仅1例将杓状软骨表面黏膜完全切除，创面裸露未予缝合，术后1个月创面即有肉芽形成，再次出现呼吸不畅，其余8例术区保留部分黏膜并予以缝合者均未见肉芽生长。因此喉显微手术中黏膜缝合技术是预防术区局部肉芽生长的关键。此外，Havas等［17］认为胃食管反流可能也是术后肉芽与瘢痕形成的一个因素。因此，为防止手术切除肉芽后再次出现肉芽增生，该例患者术后服用了质子泵抑制剂，术后连续观察3个月未见肉芽复发，顺利拔管。CO2激光杓状软骨切除术的操作过程中应在杓间区及声门下放置盐水棉片并经常更换，可避免激光热效应对上述区域黏膜的损伤导致术后瘢痕的形成，进而影响声门后区开大。

对于术前已行气管切开的患者，术后堵管时间要大于1个月，拔管前应行纤维喉镜或频闪喉镜检查，观察手术创面愈合情况及声门后区开大程度，发现有肉芽组织增生或瘢痕挛缩者，应再次手术去除肉芽及瘢痕，以保证声门后区气道的通畅。本组2例分别因创面肉芽增生和瘢痕形成致声门再次狭窄，而再次手术后连续观察3个月，频闪喉镜检查见创面黏膜愈合良好，表面光滑，无肉芽增生或瘢痕狭窄，方予以拔管，随访7～29个月无呼吸困难及误吸。

支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术可以扩大声门后部裂隙，建立有效气道，同时，声带膜部可保持正常，从而能很好地保留患者的发声功能。

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17 Havas TE，Priestley KJ.Laser tenotomy and vocal process resection for bilateral midline vocal fold fixation［J］.ANZ J Surg，2003，73：326.

（2012－06－11收稿）

（本文编辑 周涛）

10.3969/j.issn.1006－7299.2013.03.029

时间：2013－3－11 10：03

R767.6＋4

A

1006－7299（2013）03－0303－03

1 安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥230011）

吕秋萍（Email：llqiuping＠yahoo.com.cn）

网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20130311.1003.019.html