胃镜下去甲肾上腺素合生物蛋白封闭剂治疗胃十二指肠溃疡伴出血临床观察

施晓峰 浙江省湖州市练市医院内科 湖州 313013

胃镜下去甲肾上腺素合生物蛋白封闭剂治疗胃十二指肠溃疡伴出血临床观察

施晓峰 浙江省湖州市练市医院内科 湖州 313013

胃十二指肠溃疡 止血 胃镜 去甲肾上腺素 生物蛋白胶

上消化道出血是指屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，是消化系统的常见危急重症，病死率在10%左右［1］。胃、十二指肠溃疡合并出血又占上消化道出血的40%～60%［2］。近年来，胃镜下治疗溃疡性活动性出血技术逐步成熟，笔者应用无痛胃镜下注射去甲肾上腺素联合喷洒生物蛋白封闭剂治疗胃十二指肠溃疡性出血，报道如下。

1 临床资料

2009年3月—2012年6月间我院收治的胃、十二指肠溃疡合并出血患者91例，男52例，女39例，年龄39～55岁，平均（45.8±6.8）岁。患者入院主诉有柏油样便、呕血伴有头晕、面色苍白、四肢厥冷等上消化道出血症状，伴血压偏低、脉搏加快等低血容量症状，其中18例有失血性休克表现，估计出血量500～1 000mL者68例，1 000mL以上者23例。所有患者经内镜检查，镜下显示均为活动性出血，Forrest分类［3］活动性喷血34例，渗出性出血57例；同时显示胃窦部溃疡37例，胃体部溃疡24例，十二指肠球部溃疡26例，降部溃疡4例；溃疡直径0.9～2.2cm，平均（1.4± 0.3）cm。排除多发性或复合型溃疡、肿瘤及食管静脉丛破裂致出血者。91例患者随机单盲分为观察组47例与对照组44例，两组性别、年龄、预估出血量、溃疡部位及大小差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较（） 例（%）

表1 两组临床资料比较（） 例（%）

2 治疗方法

两组均在纠正休克基础上实施无痛胃镜下治疗，对照组行围溃疡部注射去甲肾上腺素注射+静脉滴注奥美拉唑止血疗法。具体操作：术前开放静脉，鼻导管给氧，监测基本生命体征，静注芬太尼0.05mg与丙泊酚2mg∕kg麻醉，睫毛反射消失后实施胃镜（Olympus-H260）治疗，术中异丙酚0.3mg∕kg维持麻醉。胃镜下先用生理盐水冲洗溃疡面找准出血点，选用Olympus NM-200U-0423注射针围出血灶基底部注射1：10 000去甲肾上腺素至出血停止，共选择4～5个注射点，每点注射0.5～1mL，总量控制＜10mL。退镜后，给予静脉奥美拉唑40mg，1天2次，静脉滴注，住院留观3～5天。

观察组在以上治疗基础上围溃疡部注射完去甲肾上腺素后，采用双联注射器抽吸溶解后的生物蛋白胶（2.5mL∕支），通过双腔导管，将其快速均匀喷洒覆盖在出血灶表面，数秒钟后可见乳白色蛋白凝胶形成，可重复喷洒，直至出血灶停止渗血后退镜，其余操作同对照组。所有患者治疗72h后，经胃镜检查确认止血无效或再出血者立即改行外科手术止血。

统计学方法：两组止血时间比较采用t检验，止血效果比较采用Wilcoxon-W秩和检验，选用Z统计量，构成比的比较采用χ2检验（不满足条件者通过fisher精确概率法求得P值）。所有数据经SPSS17.0软件进行统计处理，P＜0.05视为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 止血标准［4］：①治疗后24h内血压平稳，脉搏＜90次∕min；②未再次出现呕血，大便潜血试验转阴；③胃管引流液无血，胃镜检查证实出血停止。止血效果［5］：显效：治疗后24h内止血；有效：治疗后72h止血；无效：治疗72h后仍呕血或排柏油样便或仍有血压波动。总体有效率=（显效例数+有效例数）∕治疗总例数×100%。再出血:治疗达到显效或有效标准后，再次出现呕血、心率复增、血压下降、血红蛋白进行性下降、胃管抽出血性液体等表现视为再出血。

3.2 两组止血效果比较 两组胃镜下止血效果比较，观察组显效率高于对照组（P＜0.05），但两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）；其中，72h内成功止血者，观察组平均止血时间比对照组缩短（P＜0.05）。观察组无再出血病例，对照组2例巨大溃疡患者胃镜手术后发生再出血，术后再出血率5.1%（2∕39），见表2。

表2 两组胃镜下止血效果比较 例（%）

4 讨 论

上消化道出血患者多因突发性的呕血、便血症状急诊，部分患者可因失血量大而至昏厥或休克，若抢救不及时，常可危及生命。上消化道出血原因中，以消化性溃疡出血最多，尤其以胃溃疡及十二指肠溃疡多见，慢性隐性出血较为常见，显性活动性喷血可致突发性的呕血。对溃疡性出血的常规治疗方法主要有抑酸、收敛、止血药或外科手术治疗。伴随内镜治疗技术的逐步完善，近年来主张对非静脉曲张性上消化道出血，无胃镜检查禁忌证者，首选镜下止血［6］。

肾上腺素有血管活性作用，可兴奋血管α受体，促进小动脉和小静脉收缩；血管周围注射一定量的肾上腺素后可促使局部肿胀从而压迫血管止血，同时可以促进血管内血小板的凝集和微血栓的形成，共同发挥止血作用。胃镜下围溃疡处局部注射1: 10000的去甲肾上腺素治疗活动性出血主要是利用肾上腺素收缩血管的原理而发挥止血效果［7］。袁华魏［8］通过对102例非静脉曲张破裂出血的上消化道出血患者采用内镜下注射去甲肾上腺素止血，首次治疗止血率为84.3%。郝丽萍［9］胃镜下应用1:20 000去甲肾上腺素局部注射联合奥美拉唑、甲硝唑、克拉霉素治疗42例溃疡性上消化道出血，显效率为85.7%，总体有效率97.6%。本组资料中对照组通过注射去甲肾上腺素治疗溃疡性活动性出血的总体有效率为88.6%，与文献报道一致，再次证实胃镜下围溃疡局部注射去甲肾上腺素的止血效果。

医用生物蛋白胶是从生物中提取的含纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、钙离子的一种新型生物蛋白封闭剂，是模仿凝血机制的最后共同通路设计的止血制剂［10］。各组成分混合均匀后可形成一层乳白色蛋白质凝胶，可有效制止组织创面出血，尤其对小静脉出血、毛细血管渗血表现出良好的止血效果。医用生物蛋白胶在喷涂2周内即可被组织吸收，具备良好的组织相容性，因而广泛应用于缺损组织处的封闭修补。因此，胃镜下喷洒生物蛋白胶对溃疡进行封闭主要利用生物蛋白胶的如下特点［11］：①封闭修补。封闭溃疡处消化道黏膜缺损，抑制局部小静脉活动性出血与创面渗血，促进溃疡的修复；②隔离胃酸。胃酸分泌过度是导致溃疡或溃疡性出血的重要原因，因而抑酸保护胃黏膜有利于止血治疗。生物蛋白胶喷涂后形成的蛋白质凝胶，可将胃酸与溃疡面隔离，减少胃酸对溃疡面的刺激，有利于止血和溃疡的愈合。本组资料显示，观察组止血效果中达到显效标准的比例（76.1%）与总体有效率（95.7%）均高于对照组（56.8%、88.6%），且未出现再出血病例。

［1］于中麟，张澍田，张莉.联合应用磷酸铝凝胶与凝血酶治疗上消化道出血的临床观察［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（7）:375-376.

［2］阳建会.注射止血术联合磷酸铝凝胶序贯疗法抢救高龄胃体溃疡并大出血22例临床分析［J］.海南医学，2010，21（10）:33-34.

［3］贾继珍，赵淑芳.老年上消化道出血135例的胃镜诊治分析［J］.中国实用医药，2008，3（34）:92-93.

［4］张文礼.胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性非静脉曲张上消化道出血［J］.中国基层医药，2010，17（15）: 2020-2021.

［5］廖树盛.急诊胃镜与普通胃镜对上消化道出血的诊治价值［J］.广西医学，2009，31（11）:1660-1661.

［6］中华内科杂志编辑委员会.急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南（草案）［J］.中华内科杂志，2005，44（1）: 73-75.

［7］Barkun A，Bardou M，Marshall JK.Consensus recommendations formanaging patientswith nonvariceal upper gastrointestinalbleeding［J］.Ann Intern Med，2003，139:843-857.

［8］袁华魏.急诊胃镜治疗急性非曲张静脉破裂上消化道出血102例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（25）:6088-6089.

［9］郝丽萍.胃镜下注射去甲肾上腺素联合常规三联疗法治疗消化性溃疡并消化道出血疗效观察［J］.中国基层医药，2011，18（3）:331-332.

［10］刘军彩，陈金梅.胃镜下喷洒医用生物蛋白胶治疗消化性溃疡出血50例［J］.实用医学杂志，2009，25（16）:2789-2790.

［11］王芳.胃镜下喷洒生物蛋白胶联合奥美拉唑治疗消化性溃疡活动性出血［J］.中国实用诊断与治疗杂志，2008，22（11）:864-865.

2013-01-20