经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术62例临床对比分析

李润莲

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，发病率约 20%[1]，药物治疗效果有限，多数症状性患者最终需手术治疗。经腹子宫肌瘤剔除术虽然适应证广，但存在创伤大、术后恢复慢等劣势。随着微创手术概念的引入，符合微创原则的阴式手术得到广泛开展，手术适应证不断扩大，逐渐受到手术医生和患者的欢迎[2]。东港市中医院自 2009年开展经阴道子宫肌瘤剔除术，取得了一定的效果。现与符合同一标准的经腹子宫肌瘤剔除术进行对比，将临床治疗体会报道如下。

1 资料与方法

入选标准：(1)已婚育，无盆腹部手术史。(2)术前评估子宫活动度良好，B超定位，肌瘤位于子宫体前壁或后壁，不包括阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤和子宫颈肌瘤，均为子宫体肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤。(3)肌瘤≤10 cm。(4)排除盆腔严重粘连、恶性肿瘤以及性质不明的卵巢肿瘤。

1.1 一般资料 选择 2008年1月～2011年12月符合如上标准的子宫肌瘤剔除术 62 例患者的临床资料，且无心、肺、肝、肾等疾病。62 例患者中阴式组(行阴式子宫肌瘤剔除术)26 例，腹式组(行腹式子宫肌瘤剔除术)36 例。阴式组年龄 27～45 岁，平均(36.0±3.5)岁。体重 46～65 kg，平均（51.6±6.5）kg。子宫大小 7～11 孕周，平均（10.1±2.1）孕周；腹式组年龄 29～47 岁，平均(37.3±1.9)岁。体重 43～70 kg，平均（52.7±7.8）kg。子宫大小 8～12 孕周，平均（11.3±3.6）孕周。两组一般资料无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方式选择 两组均采用腰硬联合麻醉。

1.3 手术方式 腹式子宫肌瘤剔除术:按腹式子宫肌瘤剔除术的常规手术方法进行。

阴式子宫肌瘤剔除术:取膀胱截石位，常规消毒铺巾，再次确定子宫肌瘤位置，金属导尿管导尿并确定膀胱位置。如子宫肌瘤位于前壁，选择切开前穹窿，打开膀胱反折腹膜进入腹腔；如子宫肌瘤位于后壁，则选择切开阴道后穹窿，打开直肠反折进入腹腔。探查子宫大小和肌瘤位置、数目及体积后，将子宫肌瘤向下拉至阴道口，常规行子宫肌瘤剔除术。

1.4 评估指标 （1）术中出血量（mL）：为吸引器吸取液体量减去冲洗液体量，加上计算纱布浸透程度（干纱完全浸透约 30 mL血液，湿纱完全浸透约 20 mL血液）。（2）手术时间（min）：自麻醉成功、手术开始到手术结束计时。（3）术后肛门排气时间（h）：手术结束至首次肛门排气计时。（4）术后镇痛率（%）：使用镇痛剂例数/本组总例数。（5）住院天数（d）。（6）术后体温（℃）：为术后 3 d内最高体温。

1.5 统计学方法 相关数据采用SPSS13.0 统计学软件进行处理，数据以平均数±标准差（±s）表示。两组间各研究参数比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有病例手术均顺利完成，无邻近脏器损伤。两组剔除肌瘤的人均数目及重量差异无统计学意义。阴式组手术时间及术中出血量较开腹组有统计学差异。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后情况 两组术后均无邻近脏器损伤，无大出血、肿块等并发症。术后体温无统计学差异。肛门排气时间、镇痛率及住院时间差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组术后情况比较

2.3 随访情况 两组患者随访 6 个月，妇科检查手术创口愈合良好，月经正常，子宫大小正常，B超均未发现残余肌瘤。

3 讨论

相对于传统的开腹子宫肌瘤剔除术，经阴道子宫肌瘤剔除术是利用生理的自然腔道完成的手术，由于其不必开腹，腹腔脏器干扰小，恢复快而受到重视。

近年来，越来越多的研究从不同角度分析并肯定了子宫肌瘤剔除术的优势，如朱金萍等[3]比较了经阴子宫肌瘤剔除术 171 例与腹腔镜子宫肌瘤剔除术 189 例的临床资料,指出两组具有同样的微创手术效果,从术中出血与剔除肌瘤数衡量,阴式手术途径最佳。肖青等[4]回顾分析了腹式、阴式、腹腔镜 3 种手术方式的优缺点,结论是阴式术术后并发症发生少；本研究重点比较了术前符合同一标准的患者分别行阴式及腹式子宫肌瘤剔除术的效果及相关指标。26 例经阴道子宫肌瘤剔除术均获成功,无邻近脏器损伤，体现了该术式的可行性。术后情况及门诊随访发现两组患者术后均恢复良好，无大出血及肿块等并发症发生，且B超复查均未发现残余肌瘤，提示两种手术方式的治疗效果与安全性相近。重要的是阴式子宫肌瘤剔除术在手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、排气时间及住院时间方面均优于经腹子宫肌瘤剔除术，关键原因在于其不开放腹腔进行腹腔内操作，对腹腔脏器干扰小，从而减少了手术时间及术中出血，降低了术后疼痛及盆腔粘连发生率，恢复更快。充分体现了微创的优点。但两组术后体温无统计学差异，考虑原因为阴道子宫肌瘤剔除术虽然减免了开关腹操作，但其本身是一种可能污染的手术，加上手术应激，导致菌群失调，易被阴道内致病菌污染[5]。本研究所有病例术前均做了充分的阴道冲洗，术后合理应用抗生素，体温均很快恢复正常，无严重感染并发症。因此严格的阴道准备对于预防术后感染至关重要。

同时也应该看到经阴道子宫肌瘤剔除术具有一定局限性，并非所有子宫肌瘤都能由此术式完成，对于以下情况均为其禁忌证：（1）子宫活动度差。阴道弹性容量差、阴道狭窄、阴道炎症、阴道瘢痕无法暴露手术野。（2）单个肌瘤过大（如直径＞10 cm），特殊部位如阔韧带肌瘤、巨大宫颈肌瘤；（3）盆腔严重粘连，合并子宫内膜异位症、生殖道恶性肿瘤、附件病变者。（4）未产妇[3]。另外阴道空间狭窄,手术野局限,暴露范围小,易发生邻近脏器损伤及难以探察附件情况是其缺点。这就要求术者应具有良好的盆底解剖知识及丰富的阴式手术经验及技巧。因此手术成功与否与术者的熟练程度、手术指征把握有密切关系。

综上所述，经阴子宫肌瘤剔除术是微创理念在医学领域发展的体现，只要术前对患者进行仔细周全的妇科及B超检查，严格把握适应证，熟练掌握阴式手术技能，开展阴式子宫肌瘤剔除术是安全、可行的，同时能充分发挥其所特有的微创优势。

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:322.

[2]夏恩兰.子宫切除术的术式选择［J］.国外医学:妇产科学分册,2005,32(5):269-277.

[3]朱金萍,吴丹.经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2008,24（1）：56-57.

[4]肖青,唐家龄,薛素华,等.腹式、阴式、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国微创外科杂志,2004,4（2）:106-107.

[5]段晓义,谭笑梅,腾芳.经阴道与经腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比研究[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2011,31（12）:1864.