耐多药肺结核患者依从性调查及干预研究

黎意芬 李佩竹 邓虹 何庆秋 林茵 高翠南

耐多药肺结核患者依从性调查及干预研究

黎意芬 李佩竹 邓虹 何庆秋 林茵 高翠南

目的了解影响耐多药结核病患者规律服药依从性的相关因素，探讨改进服药督导方法及措施>。方法采用自行设计的患者用药依从性问卷，对78例耐多药结核病患者的用药依从性进行干预调查，发出78份问卷，回收78份问卷，有效问卷78份。将患者按登记号随机分为对照组和实验组（各39例），实验组平均年龄为（34.6±14.5）岁，对照组平均年龄为（35.3±14.7）岁，对照组采取常规用药督导模式，实验组在常规用药督导基础上采取层级管理督导>。结果实验组耐多药结核病患者的完全遵照医嘱（简称“遵医”）的例数为28例，高于对照组的19例；实验组的不遵医例数为4例，少于对照组的11例，两组总体的遵医程度差异有统计学意义（Z＝－2.234，P＜0.05）>。结论针对患者不同社会情况以及在治疗期间出现的不良反应、心理状况等，制定不同的护理干预措施，可提高患者的规律服药依从性，从而提高耐多药患者的治愈率。

结核，肺／药物疗法； 结核，抗多种药物性／药物疗法； 病人依从； 病人医疗护理； 治疗结果

耐多药肺结核是指至少对抗结核药物中异烟肼、利福平同时产生耐药的肺结核。耐多药结核病的发病率每年呈逐步上升趋势［1］。耐多药肺结核不同于一般的肺结核，疗程长达24个月甚至更长，治疗难度大，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题［2］。

耐多药结核病的治疗疗程更长、药物更复杂、药物不良反应更易出现，以及社会经济问题等多种因素导致许多耐多药结核病患者未遵从医嘱、未坚持规律与全程服药，直接影响治疗效果［1］。护理人员工作在临床第一线，是医师下达医嘱后药物治疗的实施者、监督者和教育者。与患者建立良好的信任关系，采取有针对性的服药督导措施，将直接影响患者的用药依从性。为了解耐多药结核病患者的服药依从性，本研究对广州市某结核病专科医院的耐多药结核病患者进行调查，并根据调查结果对护理人员督导服药工作制定有针对性的改进措施，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象

搜集2009年6月至2011年6月在广州市某结核病专科医院确诊为耐多药肺结核患者，并在该院接受抗结核治疗，能自愿接受随访的患者78例。其中男45例，女33例；年龄14～73岁，平均年龄（34.8±14.3）岁。全部入选患者的治疗选用全国结核病治疗工作手册所推荐的化疗方案［3］。将选入患者按登记号随机分为对照组和实验组各39例。实验组平均年龄（34.6±14.5）岁，对照组平均年龄（35.3±14.7）岁。该研究已得到该专科医院伦理委员会的批准，并且与患者及家属签署了知情同意书。

二、方法

1.采用问卷调查法：对纳入本研究的78例患者发放自行设计的调查问卷，专职护理人员现场访问被调查者及其家属，发放问卷前详细讲解本次调查的目的、意义及各项调查内容，使被调查者在理解问卷的基础上认真填写，以保证问卷调查结果的可靠性。收集、整理资料、分析结果。调查内容包括：被调查对象的一般情况，即性别、年龄、文化程度、职称等；对结核病的认知程度；对接受规律药物治疗重要性的认识；是否遵从医护人员的服药指导；是否熟悉药物的常见不良反应；是否接受医护人员随访其服药情况；是否有漏服、停服药物等。共发出78份调查问卷，收回78份，有效率为100.00%。

2.分组实施护理干预：对照组按医疗常规要求予以健康宣传教育（简称“宣教”）及用药督导；实验组在常规督导的基础上加强层级管理督导，即按患者依从性的差异进行分类，并进行相应强度的服药督导。实验组采取层级责任制，按依从性差异即不同药物护理需求的患者采取不同的督导护理模式。设专人负责与患者及家属交流沟通，发放个人服药卡与疾病相关知识的宣传手册；评估患者的认知能力、健康状况或特殊需求，分层次进行服药指导，对认知能力或健康状况等处于较低层次的患者进行强化指导教育，每周2次的电话随访、每月1次门诊复诊，强调规律、不间断药物治疗的重要性，督促患者规律全程用药。电话随访时了解患者用药后是否产生不良反应、病情变化，做好药物不良反应发生后的应对措施及心理干预，指导患者按时复诊，定期检查肝、肾功能及X线胸片。

3.统计学分析：收集、整理资料，录入Excel表格后导入SPSS 13.0软件，并进行采用两独立样本的秩和检验。

结 果

一、患者的用药依从性干预调查

调查的78例患者中，对结核病的发生发展、体征症状、传播途径、易感人群等基本了解的患者28例（35.90%），了解规律服药对疾病治疗的意义并认为很重要的患者35例（44.87%），对医护人员的服药指导表示认同并愿意遵守的患者35例（44.87%），详细调查结果见表1。

表1 78例患者用药依从性问卷干预调查结果

二、两组患者遵照医嘱（简称“遵医”）程度的比较

实验组的总体遵医程度显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义，P＝0.025（表2）。

表2 两组患者遵医程度的统计和比较

表3 两组患者治疗期间不规律服药而停药天数的统计（例）

三、两组患者治疗期间不规律服药而停药的天数统计情况

患者不规则服药而停药包括漏服、自行停药、断续服药、拒绝服药等多种情况。实验组的停药天数明显少于对照组，差异有统计学意义，P＝0.002（表3）。

讨 论

一、患者的用药依从性

耐药结核病化疗药物的不良反应繁多且较严重，是影响患者依从性、导致治疗中断或治疗失败的主要因素之一［2］。患者熟悉耐多药结核病化疗方案、常见不良反应的症状和应对策略，是提高患者服药依从性、及时发现和有效处理药品不良反应、防止患者随意中断治疗的关键所在。由表1可见，共35例（44.87%）患者认为规律服药很重要，27 例（34.62%）患者熟悉所服药物的不良反应及应对策略；共43例（55.13%）患者并不完全遵从医护人员的服药指导，42例（53.85%）患者不完全接受医护人员随访服药情况，可能与患者与医护人员还未建立完全信任的关系有关。医患关系对肺结核患者的服药依从性影响重大，患者在确诊初期普遍对结核病有抵触情绪，不愿他人知道，又渴望得到他人的理解与关心，心态较复杂［4］。因此，医护人员应根据患者的心理特点，加强沟通交流，帮助患者缓解心理恐惧感，加深患者对医护人员的信任与尊重程度，建立和谐医患关系，使其积极主动配合治疗，接受督导与随访，提高患者的遵医行为［5］。调查显示，所有患者都存在停服、漏服药情况，其中28例（35.90%）患者会频繁地发生停服、漏服药情况，整个治疗过程中督导人员应监督患者服药，但患者由于不良反应引起的抗药心理、经济承受能力、交通状况、社会支持等各种因素的影响导致患者的不遵医行为，医护人员应认真做好患者的心理解释工作，向患者解说国家相关免费政策，减轻患者对经济负担的焦虑。密切观察患者的症状和不良反应情况，及早发现不良反应并采取应对策略。同时做好家属及周围人的健康教育，协助支持和监督患者接受抗结核药物治疗。

二、采取不同干预措施后两组患者遵医程度比较

对照组采取常规宣教及督导方式，实验组采取层级管理制，即针对不同依从性患者的不同影响因素，采取相应的护理干预方式。对认知能力或健康状况等处于较低层次的患者进行强化指导教育，每周2次的电话随访，可根据具体情况，适当提高随访频率。如老年人认知能力差、不容易理解服药的规律性，采取家属协助型督导方式，对患者的主要陪同家属进行相关知识的健康宣教，并将主要陪同家属设为联络人，促进家属积极配合，支持服药督导；务工患者认知能力较好，但担心因受到歧视而失去工作不愿采取防护措施或不愿因治疗耽误工作，护理人员和督导人员向患者解释采取防护措施对社会公共健康的重要性，帮助患者理解延误治疗的严重后果，鼓励患者及早治疗、规律治疗。对于认知程度高，依从性较好的患者采取适当提醒的方式。实验组患者的完全遵医例数明显高于对照组，不遵医例数明显少于对照组，结果显示，采取“重点突出、基础保持”的工作方式，合理配置工作时间、调整工作量分配，既提高了护理人员的工作效率，又加强了患者对医护人员的理解与信任，促进了患者遵医行为的提高。

三、采取不同干预措施后两组患者停药天数比较

造成患者停药的原因众多，但护理人员的及时提醒与监督管理能有效地减少患者自行停药的行为。治疗过程中护理人员不但要严格监督患者服药，还应该密切观察其不良反应情况与症状，及时通知医生并尽早向患者解释，减轻患者的抗药性或恐惧心理。在发药、患者服药过程中，用通俗、简洁的语言说明药物的服用时间、用法用量。药物服用后，胃肠道反应较轻的患者嘱饭前服用，反之，则饭后服用。向患者或家属耐心逐步介绍常见的不良反应，出现时的应对方法，必要时及时就医或电话咨询；对认知能力较差的患者，请其家属协助观察并及时告知患者情况。对于交通不便的患者，说明规律服药的重要性，并发放交通补贴，减轻患者心理焦虑，鼓励患者坚持规律服药。经统计，实验组与对照组中停药天数＞21d的例数分别为1例和4例，而停药天数小于3d的例数分别为26例和14例，实验组与对照组患者的不同停药天数总体差异存在显著统计学意义。结果显示，有针对性地提供用药指导、对重点不遵医患者采取强化督导与护理干预措施，可减少患者擅自停药、漏服药的行为。

四、小结

护理人员在患者的治疗过程中，应重视患者护理需求的差异性，加强观察并采取有针对性的护理干预措施，强化用药监督指导，调动患者与家属的主观能动性，提高患者的用药依从性，从而提高耐多药结核病的治疗效果。

［1］陆芹诊，袁松林，钱林美，等.健康信念模式教育对耐多药结核病患者治疗依从性的影响.实用临床医药杂志，2011，15（20）：57-59.

［2］肖和平.耐多药结核病化学治疗指南.北京：人民卫生出版社，2010：49-58.

［3］中华人民共和国卫生部疾病控制司，中华人民共和国卫生部医政司.全国结核病防治工作手册.北京：中华人民共和国卫生部疾病控制司，1999：53-60.

［4］刘玉肖，郝会英，刘琳，等.结核病病人口服用药规范知道.护理实践与研究，2010，7（19）：117-118.

［5］房宏霞，秦玉宝，王旭，等.健康信念模式在结核病领域的应用.中国防痨杂志，2013，35（1）：70-76.

Investigation and intervention of treatment compliance of MDR-TB cases

LI Yi-fen，LI Pei-zhu，DENG Hong，HE Qing－qiu，LIN Yin，GAO Cui-nan.The Second Section of Guangzhou Chest-Disease Hospital，Guangzhou 510095，China

GAO Cui-nan，Email：gaocuinan＠163.com

ObjectiveTo understand the influencing factors of treatment compliance of multi-drug resistant tuberculosis（MDR-TB）patients，and to explore new measures in order to improve TB patients’treatment compliance.MethodsSeventy-eight MDR-TB cases were interviewed by the self-designed questionnaire，78questionnaires were distributed and 78valid questionnaires were

.The study subjects were divided randomly into experimental group and control group with 39patients in each group.The average ages were（34.6±14.5）years for experimental group and（35.3±14.7）years for control group.The routine supervision measure was adopted in control group，while the hierarchical supervision based on routine supervision was taken in experimental group.ResultsThere were 28MDR-TB cases taking anti-TB drugs according to the doctor’s advice completely in experimental group，higher than that of the control group（19cases）.Four cases in experimental group did not fulfill the doctor’s instructions，which was less than that of the control group（11cases）.The treatment compliance of experimental group was higher than control group（Z＝－2.234，P＜0.05）.ConclusionDifferent nursing intervention measures should be developed according to the patient’s social condition and adverse reactions，so that to improve the treatment compliance of MDR-TB patients and increase the cure rate eventually.

Tuberculosis，pulmonary／drug therapy； Tuberculosis，multidrug-resistant／drug therapy；Patient compliance； Patient care； Treatment outcome

“十二五”国家科技重大专项（2012ZX10004903）

510095广州市胸科医院第二分所（黎意芬、李佩竹、邓虹、何庆秋、林茵），第一分所诊疗科（高翠南）

高翠南，Email：gaocuinan＠163.com

2013-04-09）

（本文编辑：薛爱华）