液基薄层细胞学在筛选非典型鳞状细胞阳性以上病变中的临床价值

陆勤燕 周越球

(空军杭州航空医学鉴定训练中心，310013)

液基薄层细胞学检测(TCT)是一种将脱落细胞保存在液体中，并通过特殊设备将细胞均匀分散贴附在载玻片上制成涂片的技术。TCT是通过机械、气动与流体力学原理，用全自动设备将细胞涂成均匀的薄层标本，可大大减少阻碍视线的血液、黏液和炎性细胞的数量。其由微电脑控制的气动与流体动力系统用于监视细胞采集，可使细胞移转过程圆满完成，从而制成细胞分散的薄层样本。TCT可以提高宫颈病变筛查的敏感度，特别是经TCT检测筛查出的非典型鳞状细胞(ASC)以上阳性病变的预测和准确性，是筛查子宫颈癌及癌前病变的一种高效、便捷的方法，为临床进行宫颈病变的早防早治和降低宫颈癌的发病率和病死率具有极大意义。近年来笔者采用TCT法检测了ASC以上阳性病变，并经阴道镜检加病理组织学检测的83例患者标本，现将相关资料作一回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2009-01—2011-07门诊就诊的经细胞学TCT检查结果为ASC阳性以上患者83例，并经阴道镜检诊断加病理组织学检测，年龄21～66岁，平均37.12岁。临床症状包括：不同程度的子宫颈肥大、子宫颈糜烂、性接触性出血及白带异常。

1.2 方法

1.2.1 标本采集及处理 受检者取膀胱截石位，用窥阴器打开阴道，暴露子宫颈，先用棉签轻轻擦去子宫颈的黏液，再用TCT无菌专用细胞刷在子宫颈鳞柱交界处顺时针方向转5圈以上，将采集的脱落细胞放入固定液送检。采用DTC-08型自动薄层细胞制片机(湖北孝德利森公司)制片，95%乙醇固定10 min，巴氏染色后镜下检查。1.2.2 细胞学诊断 采用TBS系统(2001)进行判读[1]。描述性诊断替代巴氏数码分级式诊断，分为鳞状细胞异常，包括：①ASC，包括意义不明确的ASC(ASC-US)及ASC不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)两类；②低度鳞状上皮内病变(LSIL)，包括人乳头状瘤病毒(HPV)感染及子宫颈上皮内瘤样低度病变(CINⅠ)的细胞学改变；③高度鳞状上皮内病变(HSIL)，相当于上皮内中、高度病变(CINⅡ、Ⅲ)及原位癌的细胞学改变；④鳞状细胞癌(SCC)。腺细胞异常，包括：①非典型腺细胞(AGC)，性质未定，但非炎症所致，应标明来自子宫颈或子宫内膜；②AGC，倾向于肿瘤，应明确是否来自子宫颈管，其余则不能确定来源；③腺癌(AC)，分为子宫颈管型及子宫内膜型。来源于子宫外的各种肿瘤。

以阴道镜活组织病理诊断为标准，TCT结果与病理组织学诊断进行对照。分析比较细胞学诊断为ASC阳性以上的病例经阴道镜诊断，阴道镜下活检与病理组织学诊断结果之间的关系。

2 结果

2.1 TCT与阴道镜拟诊结果关系 83例阳性以上病例中，经阴道镜拟诊结果如下：TCT表现为ASC-US者17例，其中阴道镜拟诊为炎症者12例，CIN者5例；TCT表现为ASC-H者15例，阴道镜拟诊为炎症者6例，CIN者9例；TCT表现为LSIL者30例，阴道镜拟诊为炎症者10例，CIN者20例；TCT表现为HSIL者21例，阴道镜拟诊为炎症者1例，CIN者20例(表1)。

2.2 TCT与病理组织结果之间关系 应用液基细胞学技术经TBS诊断为ASC阳性以上的各级病变中，通过阴道镜检病理组织学诊断，随着病变的增高，CIN的发生率升高。83例ASC阳性以上各级病变经病理组织学诊断的比较结果如下：TCT结果为ASC者32例，其中ASC-US者17例，ASC-H者15例；而ASC-US 17例患者中，病理组织学结果为炎症者8例，上皮内瘤变者9例，这9例分别为CINⅠ级4例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，宫颈癌0例。ASC-H者15例患者中，病理组织学结果为炎症者6例，上皮内瘤变者9例，这9例分别是CINⅠ级4例，Ⅱ级1例，Ⅲ级3例，宫颈癌1例。LSIL者30例患者中，病理组织学结果为炎症者6例，上皮内瘤变者24例，这24例分别是CINⅠ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，宫颈癌1例。HSIL者21例患者中，病理组织学结果为炎症者0例，上皮内瘤变者21例，这21例分别是CINⅠ级4例，Ⅱ级2例，Ⅲ级11例，宫颈癌4例(表2)。

2.3 TCT与阴道镜病理组织学结果的比较 32例ASC经阴道镜检病理组织诊断炎症为14例，CIN者为18例，诊断符合率为56%；30例LSIL经阴道镜检病理组织诊断为炎症者6例，CIN及以上者为24例，诊断符合率为80%；21例HSIL经阴道镜检病理组织诊断为炎症者0例，CIN者21例，诊断符合率为100%。TCT与阴道镜检病理组织学诊断符合率平均为79%。TCT与阴道镜拟诊如果比较如下：32例ASC经阴道镜拟诊为炎症18例，CIN者14例，诊断合格率为44%；30例LSIL经阴道镜拟诊为炎症者10例，CIN者20例，诊断合格率为67%；21例HSIL经阴道镜拟诊为炎症者1例，CIN及癌症者为20例，诊断符合率为95%。

表1 TCT与阴道镜拟诊结果关系

表2 TCT与病理组织结果之间关系

3 讨论

CIN的自然病程特殊多变，可以自然消退，也能进一步发展为浸润癌，但与细胞学正常的妇女相比，伴有CIN的妇女发展为浸润性癌的危险明显增加。一般情况下，宫颈癌的发生发展有一个较长的演变过程，从CIN发展到浸润癌约需10～15年时间，这为宫颈病变的早期诊断和治疗提供了时间[1]。进行早期筛查，尤其早期发现宫颈上皮内癌变，是降低宫颈癌发生率的关键。

WHO报告全球每年约有50万宫颈癌新发病例，发病率最高的国家为智利(15.4/10万)，其次为中国(14.6/10万)[2]。在发达国家宫颈癌发病率明显下降，主要得益于宫颈癌的有效预防和早诊早治，其中宫颈细胞学筛查功不可没，尤其是随着TCT技术的出现，通过采用符合人体结构的高效样本采集器采集细胞样本，并将样本保存在专用保存液中，然后再通过全自动可控的高精度过滤技术采集细胞后自动制片，彻底克服了传统巴氏涂片的缺点。经系统程序化处理，细胞分布均匀，去除了血、黏液和炎性物的遮盖，背景干净，使阅片一目了然，异常细胞检出率明显提高，不易漏诊[3]。

本资料83例ASC阳性以上病例经病理组织学诊断为CIN者63例，与彭小萍等[4]报道数据相近。ASC-US的诊断可能与炎症刺激、制片不良有关，也可能与CIN或癌有关。国外文献报道5.30%～11.00%的ASC-US为高度癌前病变，约0.1%存在宫颈癌[5]。本资料在ASC中经阴道镜病理组织学诊断为CIN者18例，在LSIL为24例，在HSIL为21例。CINⅡ～Ⅲ级者及宫颈癌出现例数在以上3组中分别为10、11和17例。随着TCT及TBS诊断为ASC阳性以上的分类增高的显示，CIN的发生比例随之增高。表明液基细胞诊断ASC阳性以上病例有着重要的临床意义，其高度提示了宫颈鳞状上皮内病变的可能，并有相当一部分病例是高度病变。为宫颈癌前病变的早防早治提供了切实的临床依据。

阴道镜与细胞学检查是筛查CIN和宫颈癌的两种互补方法。由于其直观并且可以有效地鉴别宫颈病变部位，可提高CIN诊断准确性和敏感度。本文83例TCT检查ASC阳性以上病例均通过阴道镜检加病理组织学诊断。阴道镜与病理组织学诊断符合率在ASC为56%，LSIL为80%，HSIL为100%，平均为79%；与邹倩等[6]报道接近。近年来，由于宫颈细胞学在我国大、中、小城市开展较普遍，尤其是液基薄层细胞学的应用，宫颈癌发病有下降趋势[7]。早期宫颈病变的治疗效果远比宫颈癌的治疗效果好得多，据报告宫颈浸润癌的5年生存率是67%，宫颈早期癌是90%，而宫颈原位癌几乎达100%[8]。本文资料通过阴道镜检病理组织学诊断显示，在TCT检测中ASC-US阳性以上的病例发生宫颈癌前病变率是较高的。特别是以非典型鳞状上皮细胞中未能除外高度上皮内病变和高度鳞状上皮内病变的发生率较高。国外文献报道ASC-US的诊断在TCT检查中占5%[9]。国内多数文献报道5.71%～7.23%[10]。由于宫颈癌有一个间隔较长的并可逆转的癌前病变时间，为我们早期防治提供了一个空间。因此我们认为应该重视被诊断为ASC-US的患者，目前已有众多研究表明高危型HPV检测的阴性预测值达99%[11]。所以建议对ASC-US者应首先进行高危型HPV检测，HPV(+)再进行阴道镜检查，HPV(-)则可继续按正常人群方案筛查。因此，异常TCT检测结果，运用高效合理规范化的筛查，遵循细胞学、阴道镜与组织学检测三阶梯式诊断程序，及早发现宫颈早期病变，能有效地降低宫颈癌的发病率和病死率。

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