人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端复杂性骨折的疗效观察

熊志云

肱骨近端骨折是骨折中的常见类型，占全身骨折的7%左右[1]，占肱骨骨折中的一半以上，且患者多为老年女性。由于肱骨近端骨折在创伤后的骨性骨折改变，会导致肩袖功能破坏，且长期制动还会导致患者的肩关节运动受限，加之患者的骨质本身质量等原因[2]，导致内固定等治疗方法存在困难，且骨折会破坏肱骨头的血供，使肱骨头的存活困难，容易引起肱骨头的坏死等。我院在临床工作中，采用了人工肱骨头置换对老年肱骨近端复杂性骨折患者进行治疗，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年4月常德市第一人民医院收治的老年肱骨近端复杂性骨折患者66 例为研究对象，所有患者在术前均行影像学检查。使用计算机随机法将患者分为两组。对照组33 例（男15 例，女18 例），年龄61～79 岁，平均年龄为（69.61±4.85）岁；患者损伤类型：交通事故伤15 例，高空摔伤11 例，硬物砸伤5 例，跌倒伤2 例；左侧骨折19 例，右侧骨折14 例。根据Neer骨折分类方法包括：NeerIII型骨折24例，其中4 例患者合并肩关节前脱位；NeerIV型骨折9 例，其中2 例合并有肩关节脱位。实验组33 例（男16 例，女17 例），年龄62～79 岁，平均年龄为（69.47±4.07）岁；患者损伤类型：交通事故伤16 例，高空摔伤10 例，硬物砸伤6 例，跌倒伤1 例；左侧骨折18 例，右侧骨折15 例。根据Neer骨折分类方法包括：NeerIII型骨折23 例，其中3 例患者合并肩关节前脱位；NeerIV型骨折10 例，其中1 例合并有肩关节脱位。两组患者性别、年龄、损伤类型和Neer分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性且符合方差齐性。

1.2 方法 两组患者在手术前均检查患者的全身情况，对有合并内科疾病的患者要积极给予治疗，有局部肿胀的患者给予脱水治疗。

1.2.1 实验组患者采用颈丛麻醉联合高位臂丛神经麻醉方法。患者手术中采用半坐位，将上半身提高40°，患侧肩要垫好沙袋保持肩前挺，患侧肢体悬空。以肩前内侧的三角肌胸大肌间隙做切口，牵拉开三角肌，并注意保护静脉，随后将肌腱牵开，找到大小结节间沟将肱二头肌肌腱向外侧牵拉，切开关节囊，清除游离骨块，并将粉碎的肱骨头取出。使用瞄准器将肱骨头切除，并备用松质骨，保护好肱二头肌长头腱，保留肱骨大小结节周围肌肉组织，并使用持骨钳对大小结节进行复位，注意保留肱骨干的大块骨篇，使用钢丝捆绑修正肱骨近端骨折处，尽可能多地保存肩袖的附着点完整。使用扩大器对肱骨上段骨髓腔进行扩大。随后试模对比假体头的大小，将试模柄放入到肱骨干髓腔内部，以选择合适的柄，随后将假体背翅放置到肱二头肌肌腱沟的后缘，做临时复位后，以确定假体的高度，做标记。在肱骨干使用克氏针钻孔并穿入缝合线，并放入骨栓，调节骨水泥并注入。根据预先确定的角度和深度置入假体。随后使用缝合线穿过假体并环绕大小结节，将结节固定在假体头下方，以通过缝线做固定大小结节在假体头下方，随后通过缝线对大小结节做相互固定，最后固定大小结节与肱骨干。填充平整骨干和假体之间的颈领，缝合肩袖间隙。随后将肩胛下肌与附着点进行缝合，缝合三角肌和韧带，防负压引流管，检查肩关节的稳定性和活动度，并记录肩关节的活动范围。

1.2.2 对照组患者采用肱骨近端锁定钢板治疗，首先对患者进行骨折的复位，随后从三角肌、胸大肌之间做切口做内固定的入路，正确复位后做暂时性的维持后，使用拉力螺钉做固定，维持位置后根据患者的情况放置拉力螺钉，随后安放好钢板。旋入螺钉做骨折固定，有肩袖损伤的患者给予修复，并确定骨折对位线良好，止血并关闭切口。两组患者在手术后均使用抗生素积极预防感染，并做好功能锻炼。

1.3 观察指标[3-4]对比观察两组患者的手术时间、手术中出血量。对比两组患者的ASES评分，其中包括疼痛、累计日常活动，ASES评分为（10-模糊视觉评分）×5+（5/3）×累计活动评分。评价两组患者手术后的肩关节功能评分CMS，包括肩部疼痛（15 分）、日常活动（20 分）、肩关节活动范围（40 分）、肌力（25分），满分为100 分；优秀为90～100 分，良好为80～90 分，可为70～79 分，差为70 分以下。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，两组患者的手术时间、术中出血量、ASES评分及CMS评分为计量资料，组间对比方法为t检验，检验水准α为0.05，以95%为可信区间，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验组手术时间短，手术中出血量少，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。实验组患者治疗后，其ASES评分优于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组患者视觉模糊评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。实验组CMS肌力评分优于对照组患者，关节活动能力评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较

表2 两组患者ASES评分比较

表3 两组患者CMS评分比较

3 讨论

老年肱骨近端的复杂性骨折由于肱骨头与软组织之间分离，且骨折的移位较为明显，有旋转[5]且伴有大量的软组织嵌入到骨折内，加之有肩关节周围的软组织损伤等，使用手法复位困难，且在复位成功后容易发生骨折的再移位，且固定时间长，患者容易发生肩关节的功能受到限制，导致非手术治疗方法的效果不佳[5]，临床多使用手术对患者进行治疗。

使用锁定钢板对肱骨头患者进行治疗可取得一定的治疗效果，但由于会对软组织给予较大剥离，因此会影响肱骨头的血运，导致手术的操作难度较大，且损伤大，加之使用螺钉固定力度不够[6]，容易引起螺钉的松动等，不利于早期的功能锻炼。

因此，为了获得更好的关节功能，减少由于创伤导致的关节炎等，笔者为患者给予人工肱骨头置换治疗。此方法对软组织的剥离程度较低，且不需要较大的动作，不需要消耗时间对骨折块进行复位和关节面的重建[7]，对肩关节的局部血液供应效果好，手术后容易愈合，因此手术时间短，手术中的出血量较少。且使用人工假体对肱骨头进行替代，不会出现肱骨头的缺血坏死和骨折不愈合等情况[8]，并发症发生率会有降低。

同时，使用人工肱骨头置换治疗，可以更早地解除患者的疼痛感受，早期恢复患者的关节功能，对老年患者的效果更好。尤其对老年骨质疏松的患者来说，使用人工肱骨头置换手术，可降低由于手术导致的固定困难，不会出现骨折片的移位[9]。

从本次实验结果也可看出，实验组手术时间短，手术中出血量少，ASES评分优，患者视觉模糊评分低，CMS肌力评分优于对照组患者，关节活动能力评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。说明使用人工肱骨头置换对老年肱骨近端复杂性骨折的效果较好。

医生进行人工肱骨头置换时要注意给予适当的假体高度，并有适当后倾角度，重建止点和肩袖，积极对骨缺损给予处理，保持手术中肩关节的稳定性[10-11]。

综上所述，对老年肱骨近端复杂性骨折患者给予人工肱骨头置换治疗的效果较好，有助于减少创伤并提高治疗效果，是一种较好的方法。

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