标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效

孙文栋 刘振杰 (保定市恒兴中西医结合医院神经外科，河北 保定 071000)

重型颅脑损伤作为神经外科常见病，多由高能创伤导致，常因颅内血肿挤压、创伤后脑水肿加重、颅内压急剧增高而造成继发性脑损害，脑室受压变形、中线偏移及脑疝形成，甚至导致死亡〔1〕。目前通过减压手术可成功降低颅内压〔2〕，但重型颅脑损伤术后合并脑梗死依然是影响预后的主要因素，故在减压的同时应有效防治术后脑梗死〔3〕。标准外伤大骨瓣减压术和控制性减压术是神经外科常用的减压手段〔4，5〕，但两种术式对老年重型颅脑损伤并发脑梗死的防治效果尚不清楚。本研究对老年重型颅脑损伤患者分别实施标准大骨瓣减压术和控制性减压术治疗，分析手术治疗效果及对脑梗死的防治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年5月至2012年5月收治的62例老年重型颅脑损伤患者，其中男37例，女25例，年龄62～75岁;GCS评分(5.22±3.70)分;车祸伤27例，高空坠落伤21例，打击伤14例;广泛脑挫裂伤21例，颅内多发血肿8例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例，急性脑内血肿合并脑挫裂伤9例，其他5例;伤后至就诊时间0.5～5.0 h。全部患者均有不同程度脑室受压，中线移位。纳入标准:(1)老年急性重型颅脑损伤具备手术指征者，无严重复合伤;(2)入院2 h内接受减压手术;(3)术前未出现梗死病灶。将患者随机等分为对照组和观察组进行手术处理。

1.2 手术方法 对照组给予常规标准大骨瓣减压术，彻底止血后留置ICP，常规关颅。观察组给予控制性减压术:脑室未闭者行对侧额角穿刺，置入ICP探头;余颅骨钻孔后穿刺硬膜，将ICP置入硬膜下，监测开颅减压前、骨瓣去除后、硬膜剪开后及关颅后ICP。骨瓣开颅，视脑搏动情况逐渐扩大骨窗，尽量咬除蝶骨嵴，下平颅底。视血肿或脑挫伤程度剪开硬脑膜，缓慢吸出部分血肿及挫伤脑组织逐步降低颅内压，视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压。硬脑膜常规悬吊及减张缝合。悬吊硬脑膜后常规关颅。两组均于术后引流置管、综合治疗、监测ICP及定期复查头颅CT，对出现梗死者及时给予中性治疗。

1.3 评价指标 分析两组的一般手术效果(颅内压、总有效率、清醒、迟发出血及颅内感染例数)，脑水肿例数及水肿程度，脑梗死例数及梗死体积，术后48 h后的双侧大脑中动脉血流动力学。分别评价术后6个月GOS、日常生活活动能力和认知功能情况(NCSE 评分)〔6〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料行t检验，计数指标行χ2检验。

2 结果

2.1 术后效果 观察组和对照组术后ICP分别为(125.42±4.28)mmH2O和(133.2±7.09)mmH2O，观察组的颅内压低于对照组(P＜0.05)，且总有效率和清醒例数均高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 脑水肿发生率比较 观察组5例(16.13%)脑水肿(3例轻度、中度和重度各1例)，明显高于对照组〔11例(35.48%)，2例轻度、中度4例、重度5例〕，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 脑梗死发生率比较 观察组2例(6.45%)脑梗死(大脑后动脉梗死 1例、中动脉梗死 1例)，梗死体积(6.38±2.70)cm3;对照组7例(22.58%)脑梗死(大脑后动脉梗死2例、中动脉梗死3例、颈内动脉闭塞和深静脉闭塞各1例)，梗死体积(11.75±4.81)cm3，观察组的脑梗死发生率和梗死体积均低于对照组(P＜0.05)。

2.4 血流动力学指标 观察组的双侧大脑中动脉Vmin和Vmean水平高于对照组，PI和 RI水平均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.5 预后比较 观察组的良好率高于对照组，植物生存例数少于对照组(P＜0.05);观察组的GOS、Barthel指数及NCSE评分均高于对照组(P＜0.05)。见表3、表4。

表1 两组的一般手术效果比较〔n(%)，n=31〕

表2 两组的双侧大脑中动脉血流动力学指标(x ± s，n=31)

表3 两组术后6个月的预后情况〔n(%)，n=31〕

表4 两组术后6个月的各评分情况(分，x ± s，n=31)

3 讨论

及时有效的降低颅高压是重型颅脑创伤外科治疗的关键原则，此外，还应加强对外伤性脑梗死的关注，提高患者的生活质量、改善精神症状及日常生活活动能力〔7〕。导致重型颅脑损伤后外伤性脑梗死的原因较多，如高颅内压、低灌注压、早期脑缺血及脱水、止血药物的应用等，进而影响患者的手术效果和预后。因此，有效防治脑梗死对提高重型颅脑创伤手术疗效意义重大〔8〕。

本次研究结果提示控制性减压术治疗脑梗死的效果和对脑梗死的防治效果均较好，原因在于:(1)标准大骨瓣减压术快速清除脑内血肿，导致受压移位脑组织迅速回位，牵拉血管，常伴有血管内膜二次受损，引发梗死〔9〕;(2)快速开颅及血肿清除操作可引起颅内血管血流动力学发生改变〔10〕;(3)减压后脑血管迅速扩张，可引起缺血组织的再灌注损伤。此外，控制性减压术可减少开颅及清除血肿操作导致的血流动力学异常。控制减压通过逐渐减低ICP，降低颅内迟发血肿、缺血再灌注损伤、脑组织膨出的风险，有效防治外伤性脑梗死。

综上所述，控制性减压术治疗老年重型颅脑伤的效果较好，可改善预后，对外伤性脑梗死有较好的预防效果。

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8 陈 磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(4):387-90.

9 王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制减压治疗重型、特重型颅脑伤〔J〕.中华神经外科杂志，2010;26(9):819-22.

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