颅内静脉窦血栓形成的危险因素及早期不良预后相关因素分析①

赵惠卿，王安心，赵性泉

颅内静脉窦血栓形成的危险因素及早期不良预后相关因素分析①

赵惠卿，王安心，赵性泉

目的分析颅内静脉窦血栓形成(CVST)的危险因素及影响早期预后的相关因素。方法对68例CVST患者的临床资料进行回顾性分析。按改良Rankin量表(mRS)评分分为早期预后良好组与早期预后不良组。临床资料及其早期预后采用单因素和多因素Logistic回归分析。结果与结论68例CVST患者出院时早期预后良好37例(54.4%)，早期预后不良31例(45.6%)。单因素Logistic回归分析结果显示，妊娠相关、中枢神经系统感染、高同型半胱氨酸血症、眼部症状、意识障碍、肢体瘫痪、伴继发性脑梗死、伴脑室受压/中线移位/全脑水肿8项因素是早期预后不良的影响因素。多因素Logistic回归分析显示，妊娠相关、中枢神经系统感染、高同型半胱氨酸血症、意识障碍、伴脑室受压/中线移位/全脑水肿是早期预后不良的独立影响因素。

颅内静脉窦血栓；危险因素；预后

[本文著录格式]赵惠卿，王安心，赵性泉.颅内静脉窦血栓形成的危险因素及早期不良预后相关因素分析[J].中国康复理论与实践,2013,19(10):963-966.

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种特殊类型的脑静脉系统的缺血性脑血管病，由于起病形式多样、发病原因复杂、临床症状及体征缺乏特异性，且病情可在短时间内迅速变化，容易发生误诊及漏诊。早期诊断及治疗有益于改善患者的预后。目前有关CVST患者早期预后相关因素的研究较少，本研究旨在探讨其可能的危险因素及早期不良预后的影响因素。

1对象与方法

1.1对象

研究对象为2009年10月～2012年12月在北京天坛医院神经内科住院的所有确诊CVST患者68例。其中男性41例，女性27例；年龄16～67岁，平均(33.8± 14.8)岁。确诊需要具备磁共振(MRI)以及磁共振静脉成像(MRV)、CT静脉成像(CTV)、数字减影血管造影(DSA)3项检查中至少1项支持诊断。

1.2评价方法

根据改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评估患者出院时的生活质量水平。0分为完全没有症状；1分为没有明显功能障碍，能够完成日常工作和生活；2分为轻度残障，相对于发病前活动有所不便，但可以自理；3分为中度残障，除了可以自己行走外，其他都需要一定的协助；4分为重度残障，所有活动都需要帮助；5分为严重残障，必须卧床，尿失禁，必须进行护理；6分为死亡。0～2为预后良好，3～6分为预后不良。

1.3研究方法

收集整理住院病历，详细记录患者的人口统计学数据(性别、年龄)和临床相关信息，观察起病形式、临床主要症状、神经系统体征、实验室检查以及治疗措施，并对上述临床资料进行综合分析。根据CVST的基本理论，文献查阅情况及临床实践经验，结合所获得的病历资料的可信度，列出可能对该疾病预后有影响的变量。以出院时mRS评价早期预后，并选择中枢神经系统感染、恶性肿瘤、脑深静脉血栓形成、颅内出血、癫痫、意识障碍等因素对患者早期不良预后的影响进行分析。

1.4统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件包进行数据录入和统计学处理。变量与结局/预后的分析采用单因素Logistic回归分析。将差异有统计学意义的单因素带入多因素Logistic回归分析。

2结果

68例患者中37例(54.4%)mRS为0～2分，31例(45.6%)为3～6分。

2.1临床资料

2.1.1起病方式

68例患者中，急性起病(1周内)者24例，亚急性起病(1周～1个月)者29例，慢性起病者(1个月以上)15例。本组研究显示不同的起病方式对CVST患者早期预后无明显影响。见表1。

2.1.2主要临床表现

68例患者中，头痛为首发或主要表现55例；癫痫发作13例；不同程度肢体瘫痪11例；不同程度失语5例；高热4例；视物不清7例；复视1例；双眼失明1例；意识障碍20例。本组研究显示以眼部症状、意识障碍及肢体瘫痪为主要临床表现的CVST患者早期预后相对不良。见表1。

2.1.3致病因素

68例患者中，因感染因素致病者25例(36.8%)，其中中耳、乳突炎14例；颜面带状疱疹1例；颅内感染10例(病毒性脑膜炎7例，细菌性、结核性及新型隐球菌性脑膜炎各1例)。非感染因素所致者43例(63.2%)，其中妊娠及围产期、产褥期者10例，口服避孕药者3例；严重脱水3例；脑外伤、手术史4例；恶性肿瘤2例；抗心磷脂抗体阳性2例；肾病综合征1例；伴血脂代谢紊乱27例；伴糖尿病及糖耐量异常3例。本组研究显示妊娠相关性因素及颅内感染因素对CVST患者早期不良预后有影响。见表2。

2.2实验室检查

2.2.1血液检查 68例均行血常规检测，其中14例(20.6%)周围血白细胞计数＞10×109/L；7例(10.3%)红细胞计数＜3.5×1012/L，5例(7.4%)红细胞计数＞5.5× 1012/L；3例(4.4%)血小板计数＜100×109/L，16例(23.5%)血小板计数＞300×109/L。24例行D二聚体检测，其中17例(70.8%)D二聚体定量＞1.5 μg/ml。54例行超敏C反应蛋白检测，其中41例(75.9%)＞3.0 mg/ L。54例行血清同型半胱氨酸检测，其中22例(32.4%)＞15 μmol/L。68例均行凝血项检测，其中26例(38.2%)血浆纤维蛋白原＞4 g/L。本组研究发现D二聚体、超敏C反应蛋白及血浆纤维蛋白原可以作为CVST诊断的间接实验室检查依据，而高同型半胱氨酸血症为CVST患者早期不良预后的独立危险因素之一。见表2。

表1 68例CVST单因素回归分析[n(OR)]

表2 68例CVST预后不良情况及相关因素分析

2.2.2脑脊液检查

46例患者行腰椎穿刺检查，测初始压≥200 mmH2O者36例(78.3%)，CSF蛋白轻度增高者4例(8.7%)，CSF白细胞轻度升高者7例(15.2%)，其余正常。本组研究提示多数CVST患者并发颅内压增高，腰穿检查除测定颅内压以了解病情轻重外，在鉴别感染性和非感染性病因中，具有重要意义，对随后的治疗也起重要的指导价值。

2.3神经影像学诊断

本组研究中，64例患者行CT检查，33例可见特征性的静脉及静脉窦高密度影，伴有脑内局限性梗死灶者19例(病灶内渗血或血肿5例)；伴有颅内局限性血肿或蛛网膜下腔出血改变者13例；伴有脑组织局限性或弥漫性脑水肿，甚至脑疝形成者12例；伴有脑积水者6例；单纯鼻窦炎和/或乳突炎者3例；脑实质内无明显异常者6例。本组研究中，66例患者行MRI检查，其中64例MRI平扫见受累脑静脉及静脉窦内血液流空信号不同程度消失，随时相的不同呈现不同信号影，而MRV显示相应静脉窦显影欠佳或未显影，横窦受累者48例(75.0%)，乙状窦受累者46例(71.9%)，上矢状窦受累者31例(48.4%)，下矢状窦受累者10例(15.6%)，直窦受累者7例(10.9%)，颈内静脉受累者17例(26.6%)，大脑大静脉受累者5例(7.8%)。单独一个静脉窦受累者7例(10.9%)，2个静脉窦同时受累者21例(31.8%)，3个以上静脉窦同时受累者38例(57.6%)。本组研究中，24例患者行DSA检查，18例为多发脑静脉及静脉窦血栓，其中16例(88.9%)至少累及不同引流方向的2处或2处以上静脉窦；血栓累及深静脉1例(5.6%)；累及皮层静脉4例(22.2%)。

神经影像学检查在CVST诊断方面发挥重要作用。DSA作为诊断CVST的可靠依据，能清楚显示静脉窦血栓形成的部位、范围及静脉异常回流及代偿情况，是诊断CVST的“金标准”。通过本组研究发现，神经影像学检查提示CVST患者伴继发性脑梗死及伴脑室受压/中线移位/全脑水肿是其早期预后不良的独立影响因素。

2.4治疗方法及早期预后评价标准

所有病例诊断明确后，大部分患者常规先给予低分子肝素皮下注射(5000 IU皮下注射，每12小时1次)，2周后继之以口服华法林抗凝治疗，根据国际标准化比值(international normalized ratio,INR)调整华法林剂量，使INR的目标值维持在2.0～3.0之间。其中脑脊液压力升高者予甘露醇脱水降颅压，同时静脉应用改善微循环药物。部分患者依据其临床特点，同时针对病因和伴发病给予控制癫痫发作、促醒、抗感染、纠正贫血、调脂、补液等对症、支持治疗。其中5例患者拒绝抗凝治疗，1例为妊娠期女性。余4例患者给予病因和抗血小板聚集治疗。共有4例患者接受血管内介入治疗，其中静脉窦内置管接触性尿激酶溶栓3例，静脉窦内球囊扩张支架置入1例，且预后均良好。5例患者因颅压明显升高导致脑疝形成而病情危重，家属放弃治疗，自动出院，其中1例为妊娠期女性。本组研究中所有入组患者均给予上述针对病因或对症支持治疗，未给予神经功能康复治疗，嘱出院后专科康复医院随诊。

3讨论

CVST是一种相对少见的静脉性缺血性卒中综合征，其确切的病因和发病机制尚不明确，是复杂的多因素共同作用所致的疾病。其病因可分为感染性和非感染性，感染性病因常见于局部的头、面、耳部创伤或感染；非感染性病因包括：围生期、口服避孕药、外科手术、严重脱水、心功能不全、血液病(如红细胞增生症、白血病)、某些遗传异常的疾病(如活蛋白C或S缺乏)、肿瘤侵犯、某些免疫性疾病(如白塞病、抗磷脂抗体综合征、红斑狼疮)等及其他一些不明原因[1-2]。本组研究中大部分CVST患者有血液高凝的表现，亦有部分CVST患者有血脂代谢异常(39.7%)和高同型半胱氨酸血症(32.4%)，血脂代谢异常和高同型半胱氨酸血证往往被作为脑动脉系统疾病的重要致病因素，然而在静脉系统疾病中，却没有引起足够的重视，值得进一步研究。本组研究中妊娠相关性CVST患者占19.1%，一般认为的自身免疫性疾病和肿瘤在本组所占比例较小，可能与样本量较小有关。

CVST的诊断主要依据临床表现及神经影像学改变，其临床表现复杂多样，无特异性，常见的症状体征包括头痛，恶心呕吐，视乳头水肿，癫痫发作及局灶性神经功能缺损[3-4]。本组研究中患者大多为亚急性或急性起病，以高颅压综合征为主要表现，少数伴有局灶性肢体活动障碍或肢体抽搐等，严重者则发生意识障碍。其中以头痛为首发或主要症状的患者有55例，占80.9%。本组研究中9例眼部症状为主要临床表现的CVST患者，多为慢性起病，体检可见视乳头水肿，考虑可能与长期颅内压增高有关，因而考虑视物不清等眼部症状及体征可以作为慢性CVST患者的一个临床特点[5]。头颅CT检查特异性较高，但阳性率较低，直接征象表现为空三角征及索条征，间接征象表现为弥漫性或局限性水肿或梗死及小脑幕、大脑镰的强化[6]。头核磁共振检查既可显示CVST时静脉窦血流高信号缺失，局部变细、狭窄、不显影，或窦腔粗细不均等直接征象，又可显示病变远端有静脉侧支形成或出现其他途径的引流静脉异常扩张的间接征象[7]。DSA不仅能显示静脉窦的充盈形态及闭塞程度，且可以测定脑动脉期、毛细血管期和脑静脉期的循环时间[8-9]。本组研究中CVST发生的解剖部位以横窦-乙状窦最为常见，上矢状窦次之，深静脉系统血栓相对少见，在临床就诊的患者中往往表现为多个静脉窦同时受累[10]。CVST的治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗，介入治疗，手术治疗等。

不同病因、血栓形成类型及部位、治疗方法及时间对CVST的预后有很大影响[4,11-13]，颅内深静脉血栓形成多提示预后不良[14]。颅内静脉有十分发达的侧支循环，当发生多支大脑深静脉血栓时，脑静脉系统回流代偿功能明显减弱，患者临床症状则加重，预后则不良。单纯颅内压增高患者经过抗凝和溶栓治疗后预后良好，伴有中枢神经系统感染、恶性肿瘤、昏迷、神志改变、脑深静脉血栓形成及颅内出血等提示预后不良。国际脑静脉和硬膜窦血栓形成研究(International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis, ICVST)证实上述危险因素，并进一步发现男性、年龄＞37岁、精神障碍、深静脉系统血栓、颅内感染是死亡、残疾的独立危险因素[4]。有研究显示，颅内静脉系统血栓形成伴脑疝形成是不良预后的影响因素[15]，起病时意识障碍是CVST患者发病后6个月时转归不良的独立预测因素[16]。本组研究结果与上述研究一致，本组研究单因素单因素分析结果显示，妊娠相关、中枢神经系统感染、高同型半胱氨酸血症、眼部症状、意识障碍、肢体瘫痪、伴继发性脑梗死、伴脑室受压/中线移位/全脑水肿等是早期预后不良的影响因素。不同病因所致CVST预后差异较大，本组研究中妊娠相关性因素、中枢神经系统感染及高同型半胱氨酸血症所致CVST患者的预后不良，可遗留不同程度的神经功能缺损。本组研究多因素分析还发现妊娠相关性因素(包括口服避孕药物)、中枢神经系统感染、高同型半胱氨酸血症、意识障碍、伴脑室受压/中线移位/全脑水肿是早期预后不良的独立影响因素。

随着神经影像学技术的发展以及规范化抗凝治疗的应用，CVST的转归已有明显改善[17]。及早的抗凝及溶栓联合治疗有利于溶解新鲜血栓，改善静脉回流，预防脑疝形成。由于本组病例数少，未能筛选出其他与预后相关的因素，因此这方面的研究仍需进一步开展。

近年来，由于人们对该病认识的增强和非创伤性诊断技术的提高，CVST的检出率明显增高，一旦确诊，及时进行针对性治疗可降低病死率和致残率，改善患者预后。若不能及时诊断，死亡率、致残率高，做到早期诊断和早期正规抗凝治疗尤为重要，无论病情轻重都应予以积极治疗。本组研究是一项小样本回归性研究，存在一定的局限性，危险因素可能存在遗漏，影像学检查距离发病的时间间隔不一，有必要以后进行多中心前瞻性研究，对我国CVST患者远期转归的预测因素进行完整评价。

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Risk Factors and Early Unfavourable Prognosis Factors of Cerebral Venous Sinus Thrombosis

ZHAO Hui-qing,WANG An-xin, ZHAO Xing-quan.Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

ObjectiveTo analyze the risk factors and early prognosis factors of cerebral venous sinus thrombosis(CVST).Methods68 patients with CVST were analyzed retrospectively.The patients were divided into early favorable prognosis group and early unfavorable prognosis group according to modified Rankin Scale(mRS).The clinical data and prognosis were analyzed by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.ResultsandConclusionOn discharge,there were 37(54.4%)cases and 31(45.6%)cases in the early favorable prognosis group and the early unfavorable prognosis group respectively.Univariate analysis showed that 8 factors,including pregnancy-associated factors,central nervous system infection,hyperhomocysteinemia,ocular symptoms,disturbance of consciousness,limb paralysis,secondary cerebral infarction and ventricular compression/midline shift/encephaledema were associated with the early prognosis. Multivariate logistic regression analysis showed that pregnancy-associated factors,central nervous system infection,hyperhomocysteinemia, disturbance of consciousness and ventricular compression/midline shift/encephaledema were the independent factors.

cerebral venous sinus thrombosis;risk factors;prognosis

R743.9

A

1006-9771(2013)10-0963-04

2013-04-22

2013-07-23)

首都医科大学北京天坛医院神经内科，北京市100050。作者简介：赵惠卿(1976-)，女，朝鲜族，吉林吉林市人，硕士，医师，主要方向：脑血管病的诊治。通讯作者：赵性泉，男，博士，主任医师，博士研究生导师。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.017