感觉性共济失调型急性格林-巴利综合征康复治疗个案分析①

李鑫，陈颖蓓，李奎

感觉性共济失调型急性格林-巴利综合征康复治疗个案分析①

李鑫，陈颖蓓，李奎

目的观察基于运动控制的综合康复治疗对1例共济失调型急性格林-巴利综合征患者的疗效。方法运用本体感觉神经肌肉促进技术、协调性训练、功能训练、平衡训练等基于运动控制的运动疗法以及四肢末端感觉刺激、四肢联动、压力循环治疗等感觉运动治疗对1例共济失调型急性格林-巴利综合征患者进行2个月的综合康复治疗。结果治疗2个月后，患者国际合作共济失调评定量表(ICARS)下降36分，日常生活活动分析评估表提高9分，Berg平衡量表提高9分，改良Barthel指数提高50分。结论基于运动控制的综合康复治疗对该例共济失调型急性格林-巴利综合征患者疗效显著，但尚需进行病例积累和系统化疗效评价。

运动控制；感觉性共济失调；格林-巴利综合征；康复治疗

[本文著录格式]李鑫，陈颖蓓，李奎.感觉性共济失调型急性格林-巴利综合征康复治疗个案分析[J].中国康复理论与实践, 2013,19(10):975-977.

急性格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是病毒感染、自体免疫等多种疾病因素所引起的一种迟发性变态反应所致的急性多发性周围神经、神经根炎症性脱髓鞘疾病，常以对称性周围性瘫痪、轻微感觉障碍为特征，但因感觉障碍引起感觉性共济失调为表现的病案报道甚少[1]。国内有少量慢性GBS引起的感觉性共济失调临床特点和发病机制的报道[2]，但均无有效的治疗方法。我们根据感觉性共济失调的临床特点，运用运动控制的综合康复训练方法治疗1例该疾病患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患者××，女，31岁，于2012年1月10日出现轻微鼻塞、流鼻涕，未予重视。1月19日晚无明显诱因下突发四肢末端麻木，以双侧手指和脚趾为主，呈对称性，行走持物未受影响。1月25日渐出现全身乏力，四肢末端疼痛及全身紧束感，于1月31日转至广州市第一人民医院就诊，初诊为“急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病”，予激素冲击治疗及γ-球蛋白冲击治疗后，患者感觉颈部及四肢紧束感加重，出现四肢不自主运动及深感觉障碍，又予血浆置换术治疗5次，患者病情平稳后于3月12日入住本科。入科时患者神志清楚，言语清晰。查体：眼球无震颤，四肢肌张力减退，肌力Ⅳ+～Ⅴ-，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验异常，四肢末端触觉、痛觉、位置觉减退，深反射消失。功能活动：可独立向两侧翻身，大量帮助下可完成卧-坐转移，坐位平衡Ⅱ级，无法完成坐站转移、站立及步行。大小便可自理，日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)部分依赖。脑干听觉诱发电位(brain evoked audoitory potential,BEAP)：左耳Ⅰ波潜伏期延长。体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)：左上肢N4波潜伏期延长，提示外周性感觉传导不良；左下肢N9波波形分化差，波幅低，提示外周感觉传导差。肌电图：多发性周围神经损害，以感觉神经轴索损害为主。患者住院期间使用常规药物治疗，病情平稳。

入院诊断：①急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；②感觉性共济失调；③抑郁症。

1.2康复评定方法

采用国际合作共济失调评定量表(International CooperativeAtaxia Rating Scale,ICARS)[3]对该患者进行共济失调评定，采用日常生活活动分析评估表[4]功能活动部分评定功能活动，采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[5]进行平衡功能评定，采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)[6]进行日常生活活动能力评定。每次均由同一专业人员在患者充分休息后评定，要求周围环境安静、无干扰，由家属或陪护在周围看护，以消除患者紧张情绪。

1.3治疗方法

1.3.1基于运动控制的运动疗法

1.3.1.1本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF) 患者仰卧于床上，运用关节挤压和节律性启动进行上肢的D2运动模式和下肢的D1运动模式进行训练，训练过程中适当给予阻力与言语提示，并让患者视觉始终注视追踪肢体的运动。逐步由单侧运动模式过度至双侧对称性运动模式。15 min/次。

1.3.1.2协调性训练 ①上肢协调性训练：双手分别进行打击乐器、套筒、粗大木插板训练，40 min/次；逐步进展至窜珠子、细木插板、运用键盘进行电脑文字输入训练，10 min/次。②下肢协调性训练：患者仰卧于床上，于髋上悬吊一皮球，让其双脚进行交替屈伸髋训练，每次膝部必须触及皮球，逐步进展至双足底不离开床面进行交替屈伸髋训练，20 min/次；坐位下，双足踝部各固定1个1 kg沙袋，做交替屈伸膝训练，逐步进展至交替踏步练习与交替踏台阶训练；后期在平衡杠内进行原地的踏步及迈步训练，20 min/次。③躯干协调性训练：患者坐位下，让其双手交替触及对侧臀部，并旋转其躯干，逐步进展至双手交替触及对侧踝部，10 min/次；四点跪位于治疗床，进行小范围的前后左右摆动，逐步进展至三点跪位训练，10 min/次。

1.3.1.3功能训练 ①ADL训练：在病房对患者进行穿衣、穿裤、刷牙、洗脸、进食、梳头等ADL训练。20 min/次。②转移训练：训练患者在治疗床上进行卧坐转移、床上及床边移动、床椅转移等；逐步进展至平衡杠内进行坐站转移训练，20 min/次。

1.3.1.4平衡训练 患者治疗后期可用双手支撑下站立时进行平衡训练。①Thera-Band渐进性平衡训练：在平衡杠内用绿色平衡垫进行站立训练，并在前方放置姿势矫正镜，逐步进展至蓝色、黑色平衡垫站立训练，30 min/次。②平衡仪生物反馈训练：采用Tetrax平衡生物反馈训练系统，共设置有11种训练模式，每种模式训练目的各有不同，包括静态平衡功能、动态平衡功能、平衡反应训练等。根据患者具体情况，每次选择2～3种训练模式，每种10～15 min。

1.3.2四肢末端感觉刺激 运用软毛刷在手指、掌背部、足趾、足背部进行3～5 s来回刷动，每次刺激1 min；对腕部、踝部进行轻叩和挤压。10 min/次。

1.3.3四肢联动 阻力保持为最大心率的70%～80%。20 min/次。

1.3.4压力循环治疗 运用四肢顺序压力循环仪治疗，压力为50～60 mmHg，30 min/次。

以上训练均为1次/d，5 d/周，训练由易到难，由卧位到站位，循序渐进地增加训练难度，并给予患者足够的鼓励以提高其信心与治疗的配合性和主动性。同时予康复教育，指导患者、家属及看护人员注意预防跌倒等意外伤害，教会患者自我保护方法。

2结果

与入院时相比，治疗1个月和2个月后，ICARS分别下降21分和36分，日常生活活动分析评估表分别提高5分与9分，BBS分别提高7分与9分，MBI分别提高20分与50分，患者功能明显改善。见表1。提高率(ICARS为降低率)明显。见表2。

治疗1个月后患者可以扶步行车平地步行5 m，治疗2个月后已可以独立完成各项转移并扶步行架平地步行20 m。

表1 入院时和治疗后各指标评分

表2 治疗后与入院时相比的提高率(ICARS为降低率)

3讨论

感觉性共济失调型GBS的发病机理至今尚未完全明了，免疫机制参与发病过程，其损害的部位很可能在脊髓背根的深感觉纤维。有人认为脊髓后柱也可受损，而脊髓前根及其周围神经损害相对较轻[7]；在发病后6个月内，GBS患者肌力的增强效果最显著[8]。此外，有回顾性研究发现，通过康复治疗能极大改善GBS患者的功能[9]。康复治疗要具有针对性，必须针对GBS的临床特点进行特异性的治疗[10]。该例患者除了深感觉障碍和肢体的协调性差外，其外周感觉神经也受损害，伴随有肢体末端的麻木、疼痛，针对特点，除了强化功能训练外，改善其深浅感觉和协调功能是恢复的基础。

根据运动控制理论，动作的形成是个体、任务和环境共同作用的结果，个体运动功能的改善离不开神经、骨骼和肌肉系统的协调作用，给予患者特定的任务和反馈可以更好地改善患者的功能，从而可以适应不同的环境[11]。基于运动控制的运动疗法可改善随意运动的协调性和动作的稳定性，多次准确地重复同一动作可在中枢神经系统形成协调的运动印迹，训练过程中可通过视觉与触觉的参与改善动作的协调。上下肢协调训练是通过视觉、听觉、触觉的代偿强化反馈机制，反复运动，并给予训练目标及任务，从简单到复杂逐渐进行，从而改善失调功能。躯干的稳定性是四肢产生正常运动的基础，对躯干进行四点跪位、三点跪位及坐位旋轴训练法等训练可改善躯干的控制能力。PNF进行对角线螺旋运动的同时，给予关节挤压和节律性启动，使支配肢体运动的肌群得到协调收缩，不仅可以改善本体感觉，还可以提高动作的稳定性和运动控制功能。Thera-Band渐进性平衡训练可以模拟不稳定的支撑平面环境，通过视觉的反馈调整，改善下肢肌肉的协调性，循序渐进地提高患者的平衡能力。平衡仪反馈训练这种具有生物反馈的以任务为导向的训练模式跟传统的平衡训练相比，可以显著改善患者的协调和平衡功能[12]。四肢联动可以给予适当的阻力提高患者的肌力和耐力[13]，这种双侧肢体交替运动可以很好地改善患者协调能力[14]。通过压力循环治疗和感觉刺激可以改善末稍血液循环和浅感觉，减轻患者的肢体麻木感。随着感觉的恢复、肌力耐力的提高、协调性的改善、平衡功能的增强，使患者的ADL得到显著的改善，达到预期康复治疗的目标。

本研究结果显示，将基于运动控制的综合康复训练用于治疗感觉性共济失调型急性GBS，取得显著效果，但尚需进行病例积累和系统化疗效评价。

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Rehabilitation of Sensory Ataxic Acute Guillain-Barre Syndrome:A Case Study

LI Xin,CHEN Ying-bei,LI Kui.The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,Guangdong,China

ObjectiveTo observe the effect of comprehensive rehabilitation based on motor control on sensory-ataxic acute Guillain-Barre syndrome.MethodsA patient with sensory-ataxic acute Guillain-Barre syndrome was treated with kinesitherapy based on motor control,included proprioceptive neuromuscular facilitation,coordination training,functional training,balance training,as well as sensory stimulation on the end of arms and legs,recumbent cross trainer therapy and cycle therapy for 2 months.ResultsAfter treatment,the score of International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)decreased 36 points,activities of daily living increased 9 points,Berg Balance Scale increased 9 points,and modified Barthel Index increased 50 points.ConclusionThe comprehensive rehabilitation based on motor control is effective on this patient,but more cases and systematic curative effect evaluation are needed.

motor control;sensory ataxia;Guillain-Barre syndrome;rehabilitation

R744.5

B

1006-9771(2013)10-0975-03

2012-11-26)

中山大学附属第三医院康复医学科，广东广州市510630。作者简介：李鑫(1985-)，男，汉族，广东韶关市人，治疗师，主要从事物理治疗。通讯作者：李奎。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.021