A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿髂腰肌痉挛的疗效观察①

刘建军，纪树荣，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿髂腰肌痉挛的疗效观察①

刘建军，纪树荣，吴卫红，张雁，曾凡勇，李南玲

目的观察A型肉毒毒素(BTX-A)注射缓解脑瘫患儿髂腰肌痉挛的疗效。方法2006年7月～2012年10月，37例存在髂腰肌痉挛的脑瘫患儿，年龄3～15岁，分为对照组(n=20)和试验组(n=17)。对照组患儿采用常规的物理治疗(PT)康复训练，试验组患儿在常规康复训练的基础上增加BTX-A注射治疗。共治疗8周。根据患儿体重和改良Ashworth量表(MAS)评分来确定BTX-A剂量，每次用量为在15～45 IU之间，平均(31.2±13.9)IU。结果两组患儿的年龄、体重、治疗前的MAS评分、粗大运动功能测试(GMFM)评分、髋关节屈曲角度均无有显著性差异(P＞0.05)。两组患儿治疗后的MAS评分、髋关节屈曲角度较治疗前有所降低，GMFM评分有所提高。对照组的GMFM评分较治疗前升高(P＜0.05)，试验组的三项数据较治疗前均有显著性差异(P＜0.05)。两组患儿治疗后三项数据均有显著性差异(P＜0.05)。结论BTX-A注射可以有效缓解脑瘫儿童髂腰肌痉挛。

脑性瘫痪；痉挛；A型肉毒毒素；髂腰肌；步态；粗大运动功能

[本文著录格式]刘建军，纪树荣，吴卫红，等.A型肉毒毒素对脑性瘫痪患儿髂腰肌痉挛的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2013,19(10):956-959.

脑瘫是常见的儿童致残疾病，痉挛型脑瘫所占比例最大，约60%～70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。髂腰肌痉挛会造成脑瘫儿童髋关节屈曲的异常姿势，对患儿站立、行走功能均有一定的影响，阻碍运动功能的正常发育。

缓解髂腰肌痉挛的方法有限，因为肌肉部位难以确定，很少有人采用A型肉毒毒素(Botulinum toxin-A,BTX-A)注射的方法。本文将观察BTX-A注射缓解髂腰肌痉挛的疗效，探讨该方法对患儿运动功能的促进作用。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2006年7月～2012年8月来本院就诊的脑瘫患儿，均为住院患儿，共37例。年龄3～15岁，平均5.92岁，其中男性23例，女性14例。诊断及临床分型依据2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的标准[1]。

入选标准：痉挛型脑瘫患儿，髂腰肌张力高，可独立行走10步以上，步行时髋关节屈曲，髋关节屈曲的异常姿势主要是由于髂腰肌痉挛引起。排除标准：①髂腰肌出现挛缩(俯卧位髋关节不能伸直)；②腘绳肌痉挛明显(改良Ashworth评分≥2级)；③臀大肌无力(肌力≤Ⅲ级)；④癫痫发作；⑤过敏体质。

1.2分组

将以上患儿按就诊时间分为：①对照组(n=20)：其中男性12例，女性8例；年龄3～15岁，平均(6.02± 3.11)岁；体重14.5～42 kg，平均(21.4±5.17)kg；②试验组(n=17)：其中男性11例，女性6例；年龄4～13岁，平均(5.86±2.23)岁；体重15～40 kg，平均(23.1± 4.67)kg。两组患儿在性别、年龄、体重3个方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.3方法

两组均进行常规PT康复训练。试验组还接受髂腰肌的BTX-A注射。

1.4药物和用品

BTX-A干粉制剂：兰州生物制品研究所生产，每支含BTX-A 100 IU。该制剂在-5～-20℃的温度下避光保存，使用前用生理盐水稀释为50 IU/ml浓度的溶液，立即使用。

一次性神经阻滞绝缘注射针(日本制造)，导电膏，表面电极，导线，刺激器(上海华谊电子仪器厂生产的G6805-2A型治疗仪)，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333 Hz，电流强度0～15 mA，电压6 V。

1.5操作方法

1.5.1定位 根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于臀部皮肤表面。将脉冲频率设定为3 Hz，暂将电流强度设定为10～15 mA。再用阴极在腹股沟髂腰肌投影区附近反复寻找，并且不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起髂腰肌收缩的位置，即为注射点，用龙胆紫做标记。

1.5.2注射 将刺激器的电流强度调至3 mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。

1.5.3注射点与药物剂量 根据肌肉痉挛的程度(肌张力)和患儿的体重来确定BTX-A的剂量。改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评分为1、1+级的肌肉，BTX-A的用量按1～1.5 U/kg计算。评分为2、3级的肌肉，BTX-A总用量按1.5～2.5 U/kg计算。注射点数量为1～2个。每次注射BTX-A的剂量在15～45 IU之间，平均(31.2±13.9)IU/次。评分为4级的肌肉，已经出现挛缩，不考虑注射BTX-A。

1.6评价

在治疗前和治疗8周后分别评价髂腰肌的肌张力、运动功能情况、髋关节屈曲角度。

痉挛的评定采用MAS[2]，将MAS评级转化为评分：1级为1分，1+级为2分，2级为3分，3级为4分，4级为5分[3]。

运动功能情况采用粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM)，在治疗前和治疗8周后分别进行评价。

髋关节屈曲角度采用步态分析的方法测量，步态分析由中国康复研究中心康复评定科进行，应用基于数字视频和数字图像处理的步态分析系统。取值为在步行周期中单侧髋关节的首次着地屈曲角度、足放平时角度、站立相角度、足跟离地时角度、足尖离地时角度、迈步相最大屈曲角度的均值，再计算左右两侧髋关节屈曲角度的均值。

1.7统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验。经检验，所有数据均符合正态分布(P＞0.05)。组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2结果

2.1 MAS评分

两组患儿治疗前MAS评分无显著性差异(P＞0.05)。对照组患儿治疗后MAS评分虽然有所降低，但无显著性差异(P＞0.05)，试验组患儿治疗后MAS评分明显低于治疗前(P＜0.01)，且低于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 GMFM评分

两组患儿治疗前GMFM评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗8周后，两组患儿GMFM评分均高于治疗前(P＜0.05)，且试验组GMFM评分高于对照组(P＜0.05)。试验组患儿提高的GMFM分数明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表1 两组患儿MAS评分比较

表2 两组患儿GMFM评分比较

2.3髋关节屈曲角度

两组患儿治疗前髋关节屈曲角度无显著性差异(P＞0.05)。治疗8周后，两组患儿髋关节屈曲角度均较康复治疗前有所减小，但对照组没有显著性差异(P＞0.05)，试验组有显著性差异(P＜0.05)。试验组减小的角度明显多于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 两组患儿髋关节屈曲角度比较(°)

3讨论

肉毒毒素(Botulinum toxin,BTX)是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌，在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素。根据毒素抗原性的不同，可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G 8种类型。由于BTX-A易于结晶成标准状态，使用时可用生理盐水稀释成50 IU/ml的溶液，因而人们对其研究较多。BTX-A由一条单一的多肽链组成，通过选择部位的蛋白水解过程而激活，裂解为两个不同的片段，重链分子量10万，轻链分子量5万。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合，其氨基端为通道形成区域，而后轻链移位于细胞内，通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，从而降低肌张力。几个月后，运动神经通过出芽形成对肌肉的再支配[4]。

步行时髋关节屈曲是脑瘫儿童的常见症状，髂腰肌痉挛是造成这一异常姿势的主要原因。纠正屈髋姿势的传统方法就是康复训练，通过被动关节活动训练降低髂腰肌肌张力，但效果往往欠佳，很少能明显纠正异常步态。

BTX-A注射是缓解脑瘫患儿肌肉痉挛的有效手段。多项研究表明，BTX-A注射到痉挛的肌肉当中，可以明显降低肌张力，扩大关节活动度，还可以改善行走步态，提高运动能力[5-9]。但由于髂腰肌位置较深，局部解剖结构复杂，国内很少有人做髂腰肌的BTX-A注射。

此研究采取了比较准确的定位方法，可以将BTX-A注射到髂腰肌当中，确保了BTX-A的疗效。

在病例的选择上，选取了髋关节屈曲的异常姿势主要是由于髂腰肌痉挛引起的患儿。髋关节屈曲也可能是由于腘绳肌痉挛引起，也可能是由于臀大肌无力引起的，这样的患儿即使缓解了髂腰肌痉挛，也无助于改善步态，所以要注意分析病情。

在分析病情的过程中，要仔细检查所涉及肌肉的肌力和肌张力的情况。如果髂腰肌已经出现挛缩，则BTX-A的注射不能使挛缩的肌腱延长，治疗往往没有效果，不是BTX-A注射的适应症。如果髋关节屈曲主要是由于腘绳肌痉挛引起的，应该考虑缓解腘绳肌的痉挛。如果臀大肌的肌力≤Ⅲ级，也会造成髋关节屈曲的异常姿势，注射BTX-A后，并不能促进髋关节伸展。只有当臀大肌具有一定的抗重力伸展能力，且是由于髂腰肌痉挛引起的髋关节屈曲的情况下，才能取得良好的疗效。

在此研究中，两组患儿的年龄、体重无显著性差异(P＞0.05)，提示两组患儿的一般情况具有齐同性；两组患儿治疗前的MAS评分、GMFM评分、髋关节屈曲角度无显著性差异(P＞0.05)，提示两组患儿的痉挛程度、运动功能具有可比性。在此基础上做两组患儿的比较，尽可能地排除了混杂因素，使结果更可信。

对照组患儿的康复治疗后MAS评分虽然有所降低，但与治疗前比较无显著性差异(P＞0.05)，试验组患儿治疗前后MAS评分比较有显著性差异(P＜0.01)。治疗8周后，两组患儿MAS评分有显著性差异(P＜0.05)，提示BTX-A注射可以明显缓解髂腰肌的痉挛。

康复治疗8周后，两组患儿GMFM评分与康复治疗前比较均有显著性差异(P＜0.05)，试验组患儿提高的GMFM评分明显高于对照组(P＜0.01)，提示试验组的运动功能提高幅度更大，康复训练联合BTX-A注射的方法可以提高疗效。

步态分析显示，康复治疗8周后，两组患儿髋关节屈曲角度均较康复治疗前有所减小，但对照组无显著性差异(P＞0.05)，试验组有显著性差异(P＜0.05)；试验组减小的角度明显多于对照组(P＜0.01)，提示试验组患儿的步态得到了较好纠正。

国外进行髂腰肌注射的报道也很少。Westhoff等采用超声波定位的方法，自腹股沟处进行髂腰肌的BTX-A注射，他们为10例脑瘫患儿、4例遗传性痉挛性截瘫患儿、5例幼年性变形性骨软骨炎患儿接受注射，均有一定的效果，且未见副作用[10]。

Depedibi等也采用超声波定位的方法，为18例脑瘫患儿进行BTX-A注射，注射5周后，MAS评分和关节活动度扩大；注射12周后，MAS评分和Wee Functional Independence Measure(WeeFIM)有所提高[11]。与本次研究的结果相似。

综上所述，在康复训练的基础上增加BTX-A注射，可以有效缓解脑瘫儿童的髂腰肌痉挛，提高运动功能，改善步态，是一种值得推广的康复方法。

[1]林庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志,2005,43(4):262

[2]Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther,1987,67 (2):206-207.

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[5]Sätilä H,Pietikäinen T,Iisalo T,et al.Botulinum toxin type A injections into the calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy:a randomized trial comparing single and multiple injection sites[J].Am J Phys Med Rehabil,2008,87(5): 386-394.

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[9]Depedibi R,Ünlü E,Çevikol A,et al.Efficacy of Botulinum toxin type A in the management of children with cerebral palsy[J].NeuroRehabilitation,2008,23:159-205.

[10]Westhoff B,Seller K,Wild A,et al.Ultrasound-guided Botulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle[J].Dev Med Child Neurol,2003,45(12):829-832.

[11]Depedibi R,Unlü E,CevikolA,et al.Ultrasound-guided Botulinum toxin type A injection to the iliopsoas muscle in the management of children with cerebral palsy[J].Neuro Rehabilitation,2008,23(3):199-205.

Effect of Botulinum Toxin-A on Spastic Iliopsoas in Children with Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,JI Shu-rong,WU Wei-hong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin-A(BTX-A)injection on spastic iliopsoas in the children with cerebral palsy.MethodsJuly 2006 to August 2012,37 cerebral palsy children with spastic iliopsoas were treated.The age ranged from 3 to 15 years. The control group(n=20)was treated by physical therapy.The experimental group(n=17)accepted BTX-A injection in addition.The dose of BTX-A block was identified with the weight of the child and the modified Ashworth Scale(MAS).The dose of injection ranged from 15 IU to 45 IU,average(31.2±13.9)IU.ResultsThere was no significant difference between 2 groups in age,weight,MAS score,Gross Motor Function Measure(GMFM)score and extension angle of hip joints before treatment(P＞0.05).In both groups,the MAS score decreased, GMFM score and extension angle of hip joints increased after 8 weeks.In the control group,the GMFM score improved significantly(P＜0.05).In the experimental group,MAS score,GMFM score and extension angle of hip joints changed significantly after treatment.There was significant difference between 2 groups in MAS score,GMFM score and extension angle of hip joints after treatment(P＜0.05).Conclusion The BTX-Ainjection can relieve iliopsoas spasticity on the children with cerebral palsy efficiently.

cerebral palsy;spasticity;Botulinum toxin-A;iliopsoas;gait;gross motor function

R742.3

A

1006-9771(2013)10-0956-04

2012-11-22

2013-01-02)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心，北京市100068。作者简介：刘建军(1969-)，男，北京市人，博士，主任医师，副教授，主要研究方向：儿童脑瘫、脑外伤、脑炎后遗症的康复治疗。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.015