关节镜下带线锚钉治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

唐刚健 靳嘉昌 吕 青 柴 晟 伍业雄

(广西桂林市中医院骨一科，桂林市 541002)

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折即胫骨髁间棘撕脱骨折，是膝关节一种较为常见的急性损伤［1］。随着运动损伤和交通事故的增加，胫骨髁间棘撕脱骨折越来越常见。多数学者认为此类撕脱性骨折断端需要坚强内固定，避免髁间撞击症、关节不稳、膝关节屈伸受限等并发症出现［2］。关节镜视下固定的方法有克氏针固定、钢丝经骨髓道缝合固定、空心钉固定等。我院在关节镜视下予骨折复位同时使用带线锚钉固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005年9月至2012年12月间，我院共收治胫骨髁间棘撕脱骨折26例，均为急性损伤。男17例，女9例;平均年龄32.5岁(23～52岁)。所有入院患者均常规行X线、三维CT、MR检查明确诊断，同时确诊是否合并损伤。依据Meyers ＆ McKeever和Zaricznyj分型标准［3，4］分型:Ⅱ型3例(12%)，Ⅲ A型12例(46%)，Ⅲ B型4例(15%)，Ⅳ型7例(27%)。损伤原因:运动伤13例(50%)，交通伤11例(42.0%)，日常生活伤2例(8%)。所有病例均在关节镜下予复位克氏针辅助临时固定骨折，然后予带线锚钉(Smith ＆ Nephew公司生产带双股超强缝线的TwinFix缝合锚钉)原位固定，对于 Ⅳ型骨折可将部分无韧带附着粉碎骨折块清除，然后根据情况予两枚带线锚钉固定。

1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉下予患者平卧位，患侧下肢悬吊固定，膝关节屈曲范围0°～90°，常规使用止血带。关节镜置于常规膝前外侧入路，手术过程生理盐水充分灌注冲洗关节腔，清除积血及凝血块，暴露清楚骨折端与前交叉韧带。手术第一步常规检查膝关节腔，探查内外侧半月板、后交叉韧带、关节软骨等关节腔内组织结构有无损伤，用异物钳和刨刀器细清理暴露清楚断面，清除游离骨碎块。在半屈膝位通过前内侧入路使用异物钳或探针予分离的骨折端复位，骨折复位后，用探针或异物钳压住骨折块，由助手在髌韧带中央做1.5 cm纵行切口，切开皮肤皮下纵行劈开髌韧带，在此入路钻入1枚或两枚直径1.5 mm的克氏针，暂时固定两折端。此时应注意保持膝关节屈曲状态，避免两折端过大张力。术中C臂机观察骨折复位后，在交叉韧带附着点表面拧入直径3.5 mm的带线锚钉。对于Ⅳ型粉碎性骨折固定时应特别注意贴近韧带基底部碎骨块，同时使用探针将粉碎的骨折块合拢压住。若有细小骨碎片无法复位固定，在不损害前交叉韧带完整性的前提下将其取出。如采用一枚带线锚钉固定，其位置应尽量靠近前十字韧带基底部。如两枚固定，注意保持两钉之间距离，尽可能覆盖骨床整个损伤撕脱范围，两股丝线的其中一根通过导针从前交叉韧带表面穿到前交叉韧带下方。同时，如果两枚带线锚钉固定时，可交叉打结以获得更稳定的固定作用，以避免锚钉尾端线打结后线结与股骨髁间窝发生撞击。带线锚钉固定后应在关节镜视下屈伸活动膝关节，检查有无撞击现象出现及骨折端稳定程度。如不够稳定可暂时将克氏针留置于内(3周后再拔出)，联合固定促进骨折愈合。本组合并内侧副韧带Ⅲ度损伤2例，合并后外侧复合体损伤3例，在胫骨髁间棘骨折复位固定后，即时行切开修补或重建术;合并外侧半月板前角或体部撕裂3例，予行半月板修整或修补术。

1.3 术后处理 所有患者术后均予可调支具固定4周，伸直位固定。3～5 d肿胀、炎症高峰期过后开始行被动屈伸功能锻炼。术后4周内膝关节屈伸范围在0°～90°内，术后8～12周膝关节活动范围基本达到正常。术后6周患肢开始扶拐部分负重行走，6周后完全负重行走。

2 结 果

本组病例中，7例使用1枚带线锚钉固定，19例使用2枚带线锚钉固定。术后复查X线片示26例骨折端复位尚可，达到解剖复位或接近解剖复位。所有患者随访7～29个月，平均17.8个月。所有骨折均无延期或者不愈合，全部骨性愈合，Lachman试验阴性，与健侧相同。24例患者没有不适症状，膝关节活动度正常，2例屈膝活动受限者，并有轻微疼痛。

本组病例术后末次随访，采用Lysholm评分系统［5］评分，平均96.3分，膝关节活动度正常者24例，屈膝活动受限者2例，但均＞100°，无骨骺没有闭合的年轻患者，无髁间窝撞击临床表现。治疗前后Lysholm评分分数、膝关节活动范围对比差异有统计学意义。详见表1。

表1 患者治疗前、后膝关节功能、Lysholm评分比较(±s)

表1 患者治疗前、后膝关节功能、Lysholm评分比较(±s)

n Lysholm 评分 膝关节活动范围治疗前26 45±12.67 90°±8.19°治疗后 2688±11.34120°±10.97°t值12.894 711.173 9 P值0.0000.000

3 讨 论

胫骨髁间棘撕脱骨折，由于解剖部位位于膝关节内多种结构的止点区，骨折后如果对位不佳，将引发较多的并发症［6］。前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折属于关节内骨折，随着关节镜技术的日益成熟及普及，配合关节镜微创治疗胫骨髁间棘撕脱骨折逐步成为治疗该类骨折的常规手术。以往传统开放性手术创伤大，固定制动及康复周期较长，关节粘连功能障碍发生率高。利用关节镜手术不仅避免关节开放手术的缺点，具有准确复位及可靠固定的特点，而且可同时检查处理合并损伤。

目前临床上胫骨髁间棘撕脱骨折的固定方法常见有缝合固定和空心钉固定等方法。我们曾在关节镜视下采用克氏针固定棘撕脱骨折块，2005年起，我们在关节镜视下采用带线锚钉固定方法。通过与传统的克氏针或者空心螺钉固定等方法比较，我们发现使用带线锚钉钉头锋利、具有自攻能力，把持力强，尾端不可吸收缝线牢固，便于关节镜下操作，手术时间和术后肢体功能康复时间明显缩短，术后功能恢复快，无需要二次手术。在使用带线锚钉固定时我们的经验是，锚钉方向骨折线垂直，锚钉应穿过撕脱性骨块置于胫骨平台下方，以获得足够的强度，两股丝线的其中一根通过导针从前交叉韧带表面穿到前交叉韧带下方，同时如果两枚带线锚钉固定时，注意保持两钉之间距离，尽可能覆盖骨床整个损伤撕脱范围，并可交叉打结以获得更稳定的固定作用;Ⅳ型粉碎性骨折由于骨折块处于不稳定状态，必要时加克氏针固定三周，将骨折碎块和前十字韧带纤维一起固定牢固。胫骨髁间棘撕脱骨折术后最常见的并发症是伸膝受限［2］，带线锚钉固定方法可以牢固固定骨折，早期行伸膝训练，有效避免因固定导致伸膝受限的发生。本组26例病例中术后有7例在站立位存在轻度膝前疼痛。对于膝前疼痛出现的原因，Binnet等［7］认为，膝前疼痛是“独眼”征(即前十字韧带胫骨附着处附近呈球状的瘢痕增生)造成的。我们认为其原因可能包括:前十字韧带胫骨附着处附近呈球状的瘢痕增生“独眼”征，骨折复位不完全，在没有清理干净的骨折端前缘撕脱骨块有上翘或在骨折端前方软组织有少量纤维瘢痕出现，故手术必须避免反复操作损伤关节前方组织结构。需要注意的是手术中发现大部分病例的半月板横韧带嵌入撕脱性骨块下方，在关节镜下行骨折端清理时应清楚显露关节腔前缘，保护并牵开嵌入在骨折端的半月板横韧带，以保证骨折完全复位。儿童胫骨髁间棘撕脱骨折可使用直径较小可吸收带线锚钉，锚钉不穿过骺板，术后使用支具固定三周。

关节镜下带线锚钉治疗胫骨髁间棘骨折注意在打入锚钉以前应先用针头找到合适方向再打入锚钉。在刚开始应用该技术时，最好用C形臂X线机透视，以明确锚钉进钉方向正确无误。锚钉完全穿过骨折块固定在胫骨平台下方，以利于骨折复位，丝线有效加压、固定。

［1］Hsu SY.An easy and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminence［J］.Arthroscopy，2004，20(1):96－100.

［2］洪 雷，冯 华，张 辉，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26(8):513－516.

［3］Molander ML，Wallin G，Wikstad I.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia:a review of 35 patients［J］.J Bone Joint Surg Br，1981，63－B(1):89－91.

［4］Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52(8):1677－1684.

［5］刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社，2002:230.

［6］Montgomery KD，Cavanaugh J，Cohen S，et al.Motion complications after arthroscopic repair of anterior cruciate ligament avulsion fractures in the adult［J］.Arthroscopy，2002，18(2):171－176.

［7］Binnet MS，Gurkan I，Yilmaz C，et al.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fractures using a 4－portal technique［J］.Arthroscopy，2001，17(5):450－460.