腹腔镜结直肠肿瘤切除术中转开腹的原因分析

邓 伟 劳景茂 刘晓光 彭民浩

(1广西钦州市第一人民医院普通外科，钦州市 535000;2广西医科大学第一附属医院肝胆外科，南宁市 530021)

结直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食道癌。结直肠癌易被误诊为痢疾、肠炎或痔疮等疾病，失去早期治疗的机会［1］。以往，结直肠癌根治术大多采用开腹手术，但临床实践发现，开腹手术对患者的创伤较大，病情恢复较慢，且极易出现并发症。腹腔镜结直肠手术(laparoscopic colorectal surgery，LCS)已成为结直肠肿瘤外科治疗的有效方法之一［2］，其优势在于手术创伤小，对腹腔内干扰轻，并且可减少肠粘连、肠瘘等并发症。但目前其仍然是一种难度较高的外科手术，并有一定的中转开腹率［3］。近年来我院进行LCS 125例，其中中转开腹手术12例。现将其中转开腹手术的原因分析总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年1月至2013年4月在我院进行LCS患者 125例，其中男 79例，女 46例;年龄34～86岁，平均53．8岁。肿瘤位于升结肠3例，降结肠5例，乙状结肠15例，直肠102例。Dukes A期29例，Dukes B期53例，Dukes C期43例。入选标准:①经肠镜或术后病理确诊为结直肠癌的患者;②首次发现结直肠癌并行腹腔镜手术者。排除标准:①不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾患及感染;②可能导致难以控制出血的情况，如门脉高压症、凝血功能障碍等;③腹腔镜技术受限的情况，如过度肥胖、腹腔内广泛粘连、合并肠梗阻和妊娠等;④晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如输尿管、膀胱、小肠和十二指肠等，或瘤体直径过大、有团块状的淋巴结肿。但由于该手术的时间相对较长，故对心肺功能要求更高，病人应能耐受长时间的气腹。

1．2 手术方法 全部患者均行气管插管全身静脉麻醉，麻醉成功后置胃管、尿管。根据肿瘤部位选择膀胱截石位或仰卧位，头部稍抬高20°～30°。气腹压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。麻醉前静脉滴注全天半量抗生素。操作孔视病灶位置而定，采用四孔法或五孔法放置手术器械，按传统开腹手术的要求使用超声刀游离肠系膜、处理血管及清扫淋巴结。对右半结肠切除者，于腹部正中脐上做3～4 cm小切口;左半结肠及乙状结肠切除者，左腹壁于肿瘤附近行4～5 cm的纵形小切口，将肠段拉出腹腔外行肠切除和肠吻合。直肠癌Dixon术者，于下腹部正中脐下做3 cm小切口，将病变肠段拉出腹腔外切除，并于近端结肠置入吻合器钉座;直肠癌Miles术者，于左下腹外缘平脐处延长穿刺孔，行近端造瘘。横结肠癌者多行扩大左半结肠切除或右半结肠切除术。

2 结果

125例行LCS患者，中转开腹手术12例(9．6%)，其中出血2例，肿瘤切除困难1例，周围脏器损伤、腹腔粘连重、肥胖各1例，肿瘤致腹腔内粘连紧密、分离困难1例，术中考虑输尿管横断而开腹确诊为输精管断裂1例，骨盆狭窄致肿瘤暴露不足2例，Endo-GIA切断闭合直肠后残端失败2例。全部患者术后恢复良好，无重大并发症，术后住院时间平均12．1 d。

3 讨论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。多项研究表明LCS可取得与常规开腹结直肠癌手术类似的长期治疗效果，其具有微创性、切口小、出血少、对组织牵拉轻柔、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点［4］。随着腹腔镜操作技术的提高、超声刀的应用、各种切割缝合器的使用，腹腔镜下的结肠癌、直肠癌切除术在我国逐渐开始普及［5］。但其局限性也十分突出，主要表现有:①电视显示屏上的二维术野取代了开腹熟悉的腹腔内三维真实术野;②术者无法用手对预处理病灶做触诊、牵引、压迫、分离，导致“触觉丧失”效应;③手术可操作空间的绝对性狭小和手术动作轴向的相对性受限;④腹腔镜专用的长柄器械比传统器械显得笨拙。手术中中转开腹的病例也日渐增加［6］。本组中转开腹率为9．6%。中转开腹手术的原因主要有技术性及非技术性两方面的因素。3．1 非技术性因素 非技术因素包括腹腔镜设备、器械出现故障等，但较多因术前估计不足所致，其中包括:①肥胖及骨盆狭窄所致的腔镜视野差、暴露及分离困难;②肿瘤分期较晚不适宜行腹腔镜手术，结直肠癌进展至Dukes D期为腹腔镜手术的禁忌证。本组有2例术前行腹部CT平扫及增强等检查均提示无远处和腹腔转移，而术中探查发现肿瘤已广泛浸润、转移并形成冰冻骨盆，从而中转开腹行乙状结肠造瘘;③术前对肿瘤位置定位不当而中转开腹。本组有1例因为术前肠镜定位和术中探查相差15 cm而中转开腹。因此，术前严格评估患者的体型，行腹部CT平扫、增强乃至MRI检查等对评估手术可行性极为重要。罗永香［7］报道高龄、肥胖、有腹部手术史、肿瘤转移、肿瘤直径大于6 cm为LCS中转开腹风险因素。本组患者中转开腹率9．6%，其中出血2例，肿瘤切除困难1例，周围脏器损伤、腹腔粘连重、肥胖各1例。结果分析显示肥胖、骨盆狭窄、腹腔脏器损伤和腹腔内出血是中转开腹的主要原因。因此，对于体质量指数大于27．5，术前影像学检查提示骨盆狭窄的病例，是否采用腔镜下手术或选择手助腹腔镜手术应结合术者本人的技术水平慎重考虑。对于刚开展此类手术的单位，尽量避免选择该类患者。

3．2 技术性因素 多由于术者经验不足，盲目自信，辨别错误，技术不当导致。如:因解剖不清，术者误将输尿管横断，或操作粗暴，分离钳尖端直接撕裂动脉，造成难以控制的出血。本组有5例分别因术中出血、输精管断裂、切割闭合直肠后残端失败、肿瘤肠段切除后两断端吻合长度不够等原因中转开腹手术。腹腔镜术中出血是严重的并发症，是导致中转开腹的主要原因。术中出血主要原因是骶前血管损伤后渗血及直肠上动静脉的出血。手术分离过程中如出血量较小，虽不致威胁患者生命，但影响操作视野及术者情绪，给止血带来更大的难度，从而增加误损伤周围血管及脏器可能。如出血量大时，应立即夹闭血管根部，中转开腹手术。本组有1例因损伤直肠上血管，术中出血500 mL而中转开腹手术。本组1例男性患者因术中怀疑输尿管横断而中转开腹手术，确诊为输精管断裂。如术中发现男性患者肿瘤位置较低、粘连严重，局部解剖不清且视野较差，分离及离断直肠时需防止输尿管或输精管损伤。本组有2例因Endo-GIA切断闭合直肠后残端失败，2例均通过注水试验明确，中转开腹行手工吻合。因此应合理选择、使用吻合器，避免吻合时闭合不全或吻合器切割不全而发生吻合口瘘，充分保证吻合口的血运。本组1例因左半结肠游离不够，在肠切除后发现降结肠与直肠吻合张力较大而转开腹手术，进一步游离脾曲后行吻合。LCS术中转开腹手术与术者的技术熟练程度和经验密切相关。潘凯等［8］报道，开展腹腔镜手术早期，由于操作技能和经验不足，前150例中有20例术中转为开放手术，中转开腹率高;后期随着经验的积累，术中转开腹率明显降低，150例中仅10例术中转为开放手术。腹腔镜下单纯器械操作缺乏三维视觉效果，腹腔镜条件下缺乏开腹手术时的触觉及引导，决定了腹腔镜结直肠肿瘤切除术属于技术难度高、手术风险大的外科技术。当出现严重的并发症如出血、损伤周围脏器、吻合口漏或粘连较重无法分离、肿瘤浸润较严重不能保证切缘阴性等情况时，均应中转开腹手术。

3．3 中转开腹的意义 LCS有其不可替代的优势，也有其特殊的局限性。LCS相对于传统开腹手术的优势是建立在无并发症基础上的，故应以确保医疗安全为首要前提，适当放宽中转开腹的指征，并准确把握中转开腹的时机，在未发生严重并发症前果断主动中转开腹为明智的选择。完全依靠腹腔镜完成手术必然增加并发症的发生率，患者并不能从中获益。中转开腹可对已发生的副损伤进行及时处理，避免发生严重的并发症。总之，中转开腹并不等于手术失败，不应等到出现并发症时才考虑中转，要准确把握中转开腹时机。在无并发症发生的前提下，LCS较传统开腹手术才具有优势。因此，无论是非技术性因素，还是技术操作原因，只要是超出了术者的处理能力或在术中犹豫不决时就是中转开腹的指征与时机［9］。

3．4 中转开腹时机探索 由于腹腔镜技术发展地域不平衡，且各地医师接触腔镜的起点及掌握的技术水平等情况不均等，面对复杂的LCS，中转开腹的时机把握不尽相同［10］。毛献双等［11］认为术中一旦发生大出血，操作者应保持冷静，立即应用无损伤钳夹住出血的部位，用纱布擦拭后再用电凝或钛夹。若出血量较多，应尽快吸引及冲洗出血部位，必须保持手术视野清晰，找到出血点后再上夹止血。出血时忌慌张及盲目止血，如经上述措施仍无法控制出血或出血量 ＞500 mL时，应及时中转开腹。本研究认为，选择合适的病例固然是降低中转开腹及再次手术比例的重要因素。但是不管是简单还是复杂的LCS，其并发症无时无处不存在，选择合适的中转开腹时机是降低并发症的根本，即在发生严重并发症如输尿管损伤之前中转开腹是最佳的中转开腹时机。中转开腹率的高低除与医生的手术技巧有关，还与疾病的难易程度有关。医生应把治疗疾病、保证患者安全放在首位，在出现意外时术中选择最合适的补救方法。

综上所述，中转开腹是预防LCS的严重并发症最重要的手段，在发生严重并发症前适时中转开腹只是手术方式的改变而已。手术医师必须明确腹腔镜结、直肠切除术中转开腹风险因素，术前评估手术难度，术中风险较高的病例及时中转开腹，避免勉强操作而造成严重的并发症。

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