肱骨近端骨折后遗症的手术治疗

张长青 黄轶刚

通讯作者：张长青,Email:zhangcq@sjtu.edt.cn

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%，在肩部骨折中发生率仅低于锁骨骨折。保守治疗适用于大多数无移位或轻度移位的患者，但可能会带来骨折畸形愈合或不愈合等后遗症。近年来随着各种新型内固定材料在骨折治疗中的应用，肱骨近端骨折的手术率呈上升趋势，然而后遗症并未显著减少。一项系统回顾研究显示，肱骨近端骨折手术后内翻畸形愈合和肱骨头坏死的发生率分别为16.3%和10.8%，骨不连为3.4%[1]。后遗症的发生率不低于保守治疗。这些后遗症会导致严重的肩关节疼痛及功能障碍，通常需要再次手术矫正以改善生活质量。

一、骨折畸形愈合

(一)病因

肱骨近端骨折畸形愈合多见于保守治疗患者，内固定治疗如果术中复位欠佳，或内固定不牢导致术后骨折再移位，也可发生畸形愈合。

肱骨近端骨折的畸形主要源于关节周围肌肉的牵拉作用，不同类型的骨折可产生不同的移位方向。肱骨外科颈二部分骨折时，肱骨头骨块可在冠状面或矢状面上移位，肱骨干在肌肉牵拉下发生向内、向前及内旋移位。三部分骨折累及大结节时，肱骨头在肩胛下肌牵拉下向内旋转，肱骨干向内、向前移位，如累及小结节，则肱骨头发生外旋，使关节面转向前方[2]。

(二)分型

需X线充分评价肱骨近端4部分的相对解剖位置，通常移位达到1cm或旋转超过45°才能确定为畸形愈合。Beredjiklian等[3]将肱骨近端骨折畸形愈合分成三型：Ⅰ型，大结节或小结节骨折畸形愈合，移位超过1cm；Ⅱ型，关节面骨折畸形愈合，台阶超过5mm；Ⅲ型，关节面骨块畸形愈合，在任一平面旋转超过45°。同一患者可能同时存在多种畸形，该分型的最大意义在于充分理解畸形的病理特征，从而采取针对性的治疗措施。

(三)手术治疗

肱骨近端骨折畸形愈合的主要症状就是疼痛及关节活动度下降。是否采取手术治疗应根据患者症状严重程度以及本人要求，如果一个上肢活动能力要求不高的老年患者，即使发生畸形愈合，只要没有明显的疼痛，且有足够的被动活动度，也无需进行手术矫正。术前需对患者进行细致的评估，包括神经、血管功能以及患肩的主、被动活动，其中被动活动度对治疗方式的选择尤为重要。

1.大结节骨折畸形愈合：大结节向后移位可阻挡肩关节外旋，严重的甚至可在外旋时撞击肩胛盂后缘，向上移位可使肩峰下间隙变窄，影响肩关节外展及前举，从而产生肩峰下撞击症状，甚至引起肩袖断裂。此外，大结节移位后还可导致肌腱长度缩短，肩袖力量减弱。对于大结节移位较轻(小于1cm)、仅表现为肩峰下撞击征的患者，经保守治疗无效，可在关节镜下行肩峰下成形及肩关节松解术，疗效较为可靠。对于因结节间沟解剖结构破坏导致的肱二头肌长头腱病变，可采用肱二头肌长头腱腱切断术或腱固定术，相对而言，后者手术较为复杂，康复周期长，但对患肢美观及运动能力的恢复明显优于腱切断术[4]。如果大结节移位超过1cm，通常需行大结节截骨术，其手术方法类似于新鲜骨折的治疗。将移位的大结节截骨后移向远端，用2-4股不可吸收线经腱-骨交界处行8字缝合。骨块较大且骨质较好时，也可用螺钉和垫片固定，但也应同时用缝线加强。充分松解后方关节囊有利于大结节骨块的复位。如果大结节不能做到解剖复位，也应尽可能将其移向前下方，并确保位于肱骨头顶点的下方。重建大结节后应常规检查肩峰下间隙，明确是否需要行肩峰下减压或肩袖修复。如果骨折块很小或无法固定，也可采用带线锚钉修复。如果盂肱关节被动活动度差，还需同时行关节囊松解。存在轻度内旋挛缩时仅需将关节囊从肩胛下肌上分离后予以部分切断，如果内旋超过20°，还需行肩胛下肌“Z”字延长术。最近也有作者介绍关节镜下结节截骨复位术，进一步减小了手术创伤[5]。

2.小结节骨折畸形愈合：移位较大的小结节骨块畸形愈合可在肩关节内旋时撞击喙突，引起喙突下撞击症，影响肩关节内旋功能，并可能导致肩胛下肌无力或肩胛下肌腱损伤。手术采用胸大肌-三角肌入路，关节镜下小结节成形和肩胛下肌腱带线锚钉修复术，并同时缝合冈上肌腱与肩胛下肌腱。

3.肱骨外科颈二部分骨折畸形愈合：肱骨外科颈内翻畸形最为常见，如超过45°，会导致：(1)肱骨大结节与肩峰撞击；(2)冈上肌腱力臂缩短；(3)盂肱关节滑动轨迹减少。因此，需行肱骨近端外翻截骨矫形术[6]。术前要先松解关节囊以恢复肩关节的被动活动度。手术采用胸大肌-三角肌入路，要预先确定术中截骨角度，以恢复解剖颈与肱骨干之间的45°夹角为标准(图1)，也可参照健侧，从而形成一个基底部位于肱骨外科颈外侧、尖端朝向内侧的楔形截骨，截骨完成后用钢板内固定[2]。

注：A示截骨角度设计；B示截骨后图1 肱骨外科颈外翻截骨术示意图

4.肱骨近端三、四部分骨折畸形愈合：这一类型的骨折畸形愈合病变常较为复杂。如果骨量较好，没有肱骨头坏死且盂肱关节面平整，也可参照上述方法行截骨矫形术。但发生于老年患者时，通常要考虑肩关节置换术，根据肩胛盂关节面的情况选择半肩或全肩关节置换术。术中需广泛切除关节囊，以恢复肩关节的被动活动。安放假体时，要确保大结节骨块低于肱骨头假体的最高点，以防止肩峰下撞击，否则就需要行大结节截骨。但大结节截骨后会影响患肩功能，其可能的机制包括血供破坏、软组织剥离广泛及瘢痕形成等，在大结节与假体之间植骨，或使用带羟基磷灰石涂层的假体，有助于移位后大结节的长入。反肩置换术进一步拓宽了手术适应证，因其截骨后无需再行大结节重建。

二、肱骨近端骨不连

(一)病因

肱骨近端骨不连的发生率相对较低，最常见于移位的两部分外科颈骨折。根据Court-Brown等[7]对超过1 000例连续患者进行的前瞻性研究显示，骨不连发生率仅为1.1%，但外科颈骨折移位如果超过1/3，骨不连概率上升至10%。造成骨不连的原因包括患者因素(如骨质疏松、代谢性骨病、糖尿病、全身营养状况较差及吸烟等)、骨折特点(如骨折移位较大、肱二头肌长头腱嵌顿)以及治疗方式不恰当(如术中软组织剥离较大、内固定不够坚强)等。

(二)分型

骨不连发生部位及程度如果不同，其预后也存在较大差异，因此Checchia等[8]将肱骨外科颈骨折后骨不连分成4型：Ⅰ型，外科颈二部分高位骨不连，有时关节面骨块仅包括解剖颈及其向远端延伸的少量骨皮质，如果同时存在的大结节骨折畸形愈合移位少于5mm，也属于此类，该型骨不连常早期出现肱骨头骨吸收及囊性变；Ⅱ型，外科颈二部分低位骨不连，内侧骨折线位于小结节和胸大肌之间，形成一个较大的关节面骨块；Ⅲ型，继发于三、四部分骨折的复杂外科颈骨不连，同时伴有大、小结节移位超过5mm；Ⅳ型，伴有骨块缺损的骨不连，多见于高能损伤、开放性损伤或创伤后骨髓炎等。该分型对骨不连预后的判断及治疗方式的选择具有指导意义，然而临床中更常根据骨折累及的部位如肱骨大、小结节或外科颈进行分类。

(三)手术治疗

1.肱骨大结节骨不连：肱骨大结节如果发生骨不连，会导致肩袖无力，并影响肩关节外展及外旋，因此需要手术治疗。手术方法与治疗畸形愈合时类似，以肩峰前外侧角为中心做前外侧切口，显露大结节骨块，通常需松解肩袖后才能将骨块复位。根据骨块大小及骨质情况选择相应的固定方法如缝线或螺钉。如骨块太小，可直接去除，带线锚钉重建肌肉止点。

2.肱骨小结节骨不连：如果小结节骨不连，会影响肩关节内旋肌力，发生肩关节前方不稳定及Gerber试验阳性(手背靠近腰椎中央，如果不能通过后伸肩关节使手背抬离腰背部，则视为阳性，提示肩胛下肌功能障碍)。采用胸肌三角肌入路进行缝合固定，必要时松解关节囊以利于复位。

3.肱骨外科颈骨不连：肱骨外科颈骨不连患者如果出现明显的疼痛及活动受限，则需要手术治疗。由于患者常存在广泛的关节挛缩及瘢痕形成，且干骺端常有明显的骨质疏松及肱骨头囊性变，因而手术难度较大。(1)切开复位内固定术：如果肱骨头有血供、关节面保留较完整，且骨量较好，适合采用切开复位内固定术，多见于II型骨不连。固定方式可选择髓内钉或锁定钢板。采用胸肌-三角肌入路，清除骨折端纤维组织及坏死骨，可将肱骨干断面适当修整后插入肱骨近端，以提高内固定的稳定性，并增加断端的接触面积。但要避免过度短缩肱骨，以维持三角肌的张力。采用髓内钉固定时，加用8字张力带能够进一步提高轴向及抗扭转强度。萎缩性骨不连患者还需同时行髂骨移植以增加骨折愈合机会，带骨皮质髂骨块还可用于恢复肱骨长度。但采用髓内钉患者最大的问题是会导致肩峰下撞击，引起肩关节外展外旋活动时的疼痛，因此骨折愈合后一般要取出内固定。如果患者骨量较好，肱骨头骨块足够大，最好选用锁定钢板内固定，注意避免过度剥离软组织，否则会增加肱骨头坏死的风险。同时行髓腔内腓骨移植有助于增加固定强度及骨折愈合机率[9]。(2)肩关节置换术：如果已发生肱骨头坏死及创伤性关节炎，或合并严重的骨质疏松，特别是I型骨不连，通常需要行肩关节置换术。如果患者能够满足内固定的条件(血运、骨量、关节面平整度)，行内固定治疗其功能明显优于肩关节置换。肩关节置换尽管在改善疼痛方面疗效显著，但在恢复肩关节的力量、活动范围等方面仍存在诸多不确定因素，反肩置换术对于老年、肩袖无力的患者疗效可能优于半肩置换，但目前国内尚缺乏长期随访的临床研究。

三、肱骨头缺血性坏死

(一)病因

在Jost等[10]对121例锁定钢板内固定术后存在并发症的患者进行的回顾性研究中，最常见的是肱骨头坏死，随后依次是肱骨近端畸形愈合和骨不连。肱骨头缺血性坏死四部分骨折中发生率可高达75%，有时也可见于移位的二部分及三部分骨折。主要是由于肱二肌间沟内弓形动脉(Laing动脉弓)破坏所致，该动脉是旋肱前动脉的终末分支，在肱二头肌长头腱沟内上行并在其顶端进入肱骨头，供应其前方及上方2/3。骨折时如果后内侧干骺端骨皮质长度(测量关节面下缘至内侧骨皮质下缘的距离)小于8mm或内侧骨皮质铰链移位超过2mm，提示旋肱后动脉损伤，发生肱骨头缺血坏死的风险较高[11]。

(二)分期

Cruess[12]对股骨头坏死的Ficat&Arlet分期进行改良，根据X线表现将肱骨头坏死分为五期：Ⅰ期，患者有临床症状，但X线片正常，仅有MRI可见的异常表现；Ⅱ期，表现为楔形或斑片状硬化区，伴有局部骨密度减低，肱骨头外形正常；Ⅲ期，关节面微骨折，新月征出现；Ⅳ期，关节面塌陷，碎裂，有游离体形成，可继发骨关节炎；Ⅴ期，骨关节退变扩散至关节盂。该分期能够对肱骨头坏死的病变程度进行有效评估，但有时与患者临床症状的严重程度并不完全一致。

(三)手术治疗

一旦发生肱骨头坏死，可能表现为渐进性的肱骨头部分或完全塌陷，从而发生肩痛及创伤性关节炎，但并非所有患者均有明显的临床症状。对于症状较轻的Ⅰ期或Ⅱ期患者，保守治疗如理疗、限制肩关节过度上举等，也可取得一定的疗效。在一项肱骨近端骨折系统回顾研究中，尽管有51例患者发生肱骨头坏死，最终仅有4例进行了肩关节置换[13]。

1.钻孔减压术：肱骨头钻孔减压可通过刺激坏死骨在发生塌陷前重新获得血供，以继续保持关节面的平整。该手术可用于Ⅰ-Ⅲ期的肱骨头坏死患者。在腋前线上方、胸大肌止点近端做一2cm纵切口，沿胸大肌-三角肌间隙钝性分离至肱骨近端，在肱二头肌长头腱沟外侧用一直径5mm钻头钻入肱骨头内，注意避免进入肱二头肌间沟内，以防止损伤旋肱前动脉升支[14]。关节镜辅助下钻孔减压，有助于进一步精确定位坏死区域，减少手术创伤[15]。

2.肩关节置换术：Ⅳ期肱骨头坏死患者，如果没有明显的畸形愈合，可行半肩置换术，其疗效较为可靠，常优于骨不连及畸形愈合的患者。Ⅴ期患者，或骨折畸形愈合明显，并伴有肩关节粘连，则需要行全肩关节置换。术中注意恢复肱骨三角肌起点和止点之间的长度，否则极易造成盂肱关节向下半脱位。

四、评论

在肱骨近端骨折的一期治疗中，对患者骨折特点进行充分、细致的评价，并采用规范的非手术或手术治疗，以尽可能减少后遗症的发生。然而后遗症一旦出现，仍应采取积极、有效的手术方式去解决。这些后遗症通常病情复杂，处理困难，对术者的经验、手术技术及对患者对后遗症疗效的理解要求很高，这就需要针对不同类型的患者，采取个性化治疗方案。不论选择何种治疗方案，均要综合考虑骨关节及软组织因素。一般来说，如果患者骨量好、关节面平整，肱骨头血运存在，应首选切开复位内固定术，并根据具体情况辅以肩关节松解及肩袖修复术。如果患者不满足上述条件，只能选择肩关节置换术以改善症状，反肩置换在提升肩关节功能方面具有一定的优势，但仍需要大规模的临床试验以进一步验证其可靠性。

参 考 文 献

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