县(区)级结核病防治定点医院模式的实施效果分析

陆伟 虞浩 陈诚 周扬 刘巧 丁晓艳 竺丽梅

结核病是严重影响我国人民健康的重大传染病之一，多年来位居法定报告甲乙类传染病发病和死亡人数的前列。对此，我国政府高度重视，采取了一系列积极有效的结核病防治(简称“结防”)措施，积极推行WHO推荐的直接面视下的短期化疗策略(directly observed treatment short course，DOTS)，结防工作取得了明显进展[1-2]。但我国结核病控制仍面临许多挑战和制约因素，其中之一就是医疗单位的全方位参与不足[3]。为此，《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(简称《规划(2011—2015年)》)明确提出逐步建立由CDC、结核病定点医院、社区卫生服务中心组成的结防服务新体系[4]，以保证肺结核患者享受有质量保证的服务，提高肺结核患者的发现率、治疗依从性，并降低他们的疾病负担[5]。

从2000年开始，结合卫生防病体制改革，江苏省的省、市两级的结核病防治工作全部调整到了同级CDC，绝大多数的县级结核病防治工作职能也调整到了县级CDC，主要负责辖区内结核病患者的发现、治疗管理及结防规划的组织实施。但当时工作中面临诸多困难：一方面，设在CDC的结防所专业人员数量不足、设备陈旧、诊治水平不高，在结核病的归口管理上存在较大问题。另一方面，我省有不少传染病院、专科医院及县级以上综合医院的传染科诊治的结核病患者数量有限，工作量不饱和，资源浪费，加之缺乏县、乡、村三级基层网络的支撑，由医院诊治的患者也难以落实全程治疗管理[6-7]。为了解决这些结防工作面临的迫切问题，从2004年开始，逐步试点推行由CDC统筹规划实施、定点医院负责诊疗管理的防治新体系，建立医防合作实施DOTS策略的有效工作机制。

本研究主要通过对设立定点医院的结防新体系与原有体系的实施效果的对比分析，探索定点医院在结核病防治新体系中的实施效果及存在问题，为完善结核病控制策略提供科学依据。

资料和方法

一、研究对象

为了防止CDC向定点医院交接过渡过程对整体工作的影响，更科学地评价不同模式的运行效果，本研究选择在2011年6月之前设立定点医院的县(市、区)10个(以下简称“定点医院模式”)，分别是苏南地区3个(溧水市、宜兴市、太仓市)，苏中地区3个(通州区、如东县、邗江区)，苏北地区4个(新沂市、东海县、赣榆县、滨海县)；另外选择2012年12月31日之前仍沿用CDC模式的县(市、区)10个，也是苏南地区3个(江阴市、丹阳市、句容市)，苏中地区3个(如皋市、兴化市、姜堰市)，苏北地区4个(淮阴区、涟水县、泗阳县、泗洪县)。2组县(市、区)的人口构成情况和经济状况相似，定点医院模式下的10个县(市、区)总人口8 575 823人，2012年登记的肺结核患者总数为4768例，登记率为55.60/10万；而CDC模式下的10个县(市、区)总人口10 388 634人，2012年登记的肺结核患者总数为5810例，登记率为55.93/10万，两者差异无统计学意义(χ2=0.091，P>0.05)。

二、研究内容和方法

以2012年1月1日至12月31日为研究期，分析肺结核防治工作的相关指标，包括患者诊断、发现、转诊追踪到位情况等指标，患者管理及随访情况和患者治疗结局则选择2011年1月1日至12月31日登记的患者，比较两种体系运行模式的实施效果。主要数据资料来源于“结核病信息管理系统”和现场督查资料，结核病信息管理系统信息由省、市、县三级督导员按季度督导核查，确保质量。

三、统计分析方法

所有数据均由专业结核病防治人员录入、核对，应用SPSS 17.0软件进行数据处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验，P值为双侧概率，检验水准α=0.05。

结 果

一、两种模式的诊断和报告延迟分析

定点医院模式下的肺结核患者从发病到诊断的平均时间为(11.117±6.109)d，而CDC模式下的肺结核患者从发病到诊断的平均时间为(15.399±6.866)d，定点医院模式显著低于CDC模式(t=12.42，P<0.001)。而肺结核患者从诊断至报告的平均时间，定点医院模式也略短于CDC模式，但两者差异无统计学意义(t=0.419，P>0.05)(表1)。

二、两种模式下的肺结核患者来源分析

从表2可以看出，两者模式下的肺结核患者来源差异有统计学意义(χ2=674.803，P<0.0001)，定点医院模式下因症就诊的构成比明显高于CDC模式(分别为52.0%和33.8%，χ2=352.468，P<0.0001)，而转诊的构成比明显低于CDC模式，说明定点医院模式需要转诊的人数显著降低，缩短了诊断所需时间，对患者的早发现更加有利(表2)。

三、两种模式下非结核病定点医疗机构报告患者的转诊追踪及到位情况

两种模式下非结核病定点医疗机构报告患者的转诊率、追踪率、追踪到位率、总体到位率均高于《卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知(卫办疾控发[2006]224号)》文件的要求[8]。定点医院模式下的转诊率(χ2=9.606，P=0.0019)、追踪到位率略高于CDC模式(χ2=16.993，P=0.000 04)，CDC模式下的追踪率略高于定点医院模式(χ2=10.310，P=0.0013)，但两个模式下的转诊追踪总体到位率差异无统计学意义(χ2=0.780，P=0.3771)(表3)。

四、两种模式下的肺结核患者系统管理、治疗结局情况分析

由表4可见，两种模式下的系统管理率差异无统计学意义(χ2=2.65，P=0.103)，均超过《规划(2011—2015年)》的要求(90%)。新涂阳患者治愈率也均超过《规划(2011—2015年)》的要求(85%)[4]，但定点医院模式下的治愈率明显低于CDC模式(χ2=22.03，P<0.0001)。此外，定点医院模式下的复治涂阳治愈率也低于CDC模式(χ2=9.06，P<0.01)，而涂阴患者完成疗程率两组之间差异无统计意义(χ2=3.82，P>0.05)。

五、两种模式下的肺结核患者信息录入及时率和完整率分析

CDC模式的肺结核患者信息录入及时率略高于定点医院模式(χ2=4.088，P=0.043)，CDC模式的肺结核患者信息录入完整率也显著高于定点医院模式(χ2=60.113，P<0.0001)，但总体而言，定点医院模式下的肺结核患者信息录入总及时率和完整率均接近99%，也在可接受的范围内(表5，6)。

表1 两种模式下的肺结核患者登记率及诊断、报告延迟情况分析

表2 两种模式下的肺结核患者来源分析

注其他患者来源包括体检、集中推荐等

表3 两种模式下非结核病定点医疗机构报告患者的转诊、追踪及到位情况

表4 两种模式下的肺结核患者系统管理、治疗结局情况

表5 两种模式下的肺结核患者信息录入及时情况

注病案录入总及时率=(病案录入及时例数+2、5、6或8个月末各自查痰录入及时例数+及时结案例数)/(登记例数×5)×100%

表6 两种模式下的肺结核患者信息录入完整情况

注病案信息总完整率=各项信息各自录入完整例数/(登记例数×6)×100%

讨 论

随着医疗体制改革的深化和结核病疫情控制所面临的新挑战，原有以结核病单病种设立的结核病防治所或者由CDC承担所有结核病防治工作的模式已不能适应社会发展的需要[9-11]。医疗、CDC、基层卫生机构各负其责的新型结核病服务体系的建立，是符合我国医疗机构改革大方向的必然趋势，《规划(2011—2015年)》对此也提出了明确要求。

定点医院模式的运行方式是每个县(市)确定1家医院作为结核病定点医疗机构，负责结核病患者的诊断、登记、治疗、信息登记录入和随访管理；基层医疗卫生机构负责疑似肺结核患者转诊、协助追踪肺结核患者，并开展患者的治疗管理；各级CDC在卫生行政部门领导下负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测和突发疫情处置、防治技术指导、督导管理、质量控制、绩效评估等工作。

该模式由医疗机构承担诊疗任务，提高了结核病诊治整体医疗水平，降低了结核病治疗风险。而且CDC、定点医院和社区均参与结核病患者管理，互相协作、发挥合力。但是，也有调查发现将诊治任务交给定点医院，部分地区会弱化CDC在结核病防治过程中的作用，导致辖区结核病防治工作的滑坡[12]。因此，本研究从肺结核患者发现水平、诊断延迟、转诊追踪、系统管理、治疗结局、资料质量等多个方面，对定点医院模式下的实施效果进行了分析评价。

从两种模式下的肺结核患者登记率分析来看，结核病定点诊治任务交给定点医院不会导致患者发现的下降，定点医院模式下的肺结核患者登记率与CDC模式间的差异无统计学意义。而两种模式下非结核病定点医疗机构报告患者的转诊、追踪及到位情况分析也说明，在定点医院模式下，患者发现的一些过程指标也不会明显下降，其中转诊率高于CDC模式，说明由于定点医院的总体诊治水平较高，其他医疗机构的转诊更为顺畅。定点医院模式下的总体到位率也维持在很高的水平。

笔者的研究发现，在定点医院模式下肺结核患者从发病到诊断的平均时间大大缩短，这就说明该模式能更早发现患者，更早开始治疗，从而减少患者在社会上的传播时间。而从两种模式下的肺结核患者来源分析也可说明，定点医院模式下需要转诊患者比率显著降低，缩短了诊断所需时间，对患者的早发现更加有利。另外，从两种模式下的肺结核患者系统管理情况分析来看，定点医院模式不会降低患者的治疗依从性。

但是，定点医院模式下的部分指标，比如新涂阳治愈率、复治涂阳治愈率、病案信息录入及时率和完整率等，虽然达到了国家规划的要求，但明显低于CDC模式。前二个指标可能是由于定点医院模式下末次查痰水平不高所致，说明定点医院对乡村两级医生的联系沟通不如CDC通畅。病案信息录入及时率和完整率稍低，可能与不少定点医院缺少专职结核病信息管理人员有关，提示在设立定点医院的过程中，必须增加专职的信息管理人员。

以上结果表明，建立医防合作开展结核病防治的新体系，可以使CDC、医疗和社区机构明晰职责、各负其责、互相配合，使结核病防治工作形成顺畅有效的工作机制，而且使肺结核患者从发病到诊断的平均时间明显缩短，有利于患者的早发现、降低社区传播风险，而且定点医院模式下的诊疗水平的提高，使得因症就诊比率和转诊率明显提高，说明患者的依从性有明显上升。

但定点医院模式在运行过程中也存在一些问题[13-15]，一是医院在参与结核病防治中投入的经费和人员，尚无比较权威合理的补偿标准和补偿来源；二是部分定点医院在落实减免费政策、减轻患者负担方面仍存在一些问题，对结核病诊治的收费项目偏多偏高，影响了患者规律诊治的依从性。

针对以上问题，结合我省实际情况，今后将在新型结核病服务体系建设中做好以下几点：(1)探索有效补偿形式：通过以政府出资购买服务的形式、或者是以实际工作量开展补差的形式对承担结核病防治任务的医院进行专门补偿，而且必须由政府出资，建立长效补偿机制，以此促进医院增加免费诊疗范围、减少过度诊疗行为，降低患者负担。(2)加强督导考核，包括卫生行政部门对医疗机构定点医院的考核中列有结核病防治工作内容，并与考核奖金挂钩；加强卫生监督机构的《传染病防治法》执法检查。(3)医院内部督导检查，医院的防保科每周都对相关科室开展肺结核登记、报告和转诊工作的检查，并及时兑现奖惩。

参 考 文 献

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