经结膜切口入路行颧眶复杂骨折治疗的临床应用

肖文芝　陈涌　骆琦　刘华　张莉

[摘要] 目的 评价经结膜切口入路行颧眶复杂骨折手术的效果。方法 对46例54侧颧眶复杂骨折，采用结膜切口入路并向外眦延伸5～10 mm，43例附加口腔前庭黏膜切口，将骨折断端解剖复位后，采用钛板进行眶缘坚强内固定，钛网进行眶底粉碎性骨折的重建。结果 46例颧眶复杂骨折患者术后左右颧部基本对称，眼球位置解剖复位，效果满意。术后无明显不良并发症，仅1例出现右侧角膜上皮剥脱，1例出现结膜水肿消退延迟，经用药后均恢复正常。结论 经结膜切口入路能充分暴露颧眶复杂骨折，避免了面神经损伤、面部瘢痕等并发症，是治疗颧眶骨折的较好的手术入路。

[关键词] 颧眶骨折； 结膜切口入路； 创伤

[中图分类号] R 782.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.014

颧骨位于面中部，参与面部宽度和突度的形成，是面部结构、功能和美观的主要标志。因其参与眶外壁、眶底和颧弓的构成，故面部受伤时常为累及颧眶区骨骼的复合骨折。早期对此类骨折常采用口腔前庭入路闭合复位的治疗方法，术后的外形和功能常不能达到要求。随着内固定技术的应用，近年来多采用头皮冠状切口入路或眶周皮肤切口入路行切开复位和坚强内固定的治疗方法，手术效果明显改善，但仍存在冠状切口入路创伤大，手术时间长，术后可能出现头皮瘢痕、脱发、睑外翻及面神经分支损伤等并发症。为追求更美观的手术效果，降低手术并发症，本研究采用经睑结膜入路治疗颧眶骨折，效果满意，现对此进行报道。

1 材料和方法

1.1 临床资料

以2006年6月—2011年6月间在云南省第二人民医院口腔外科就诊的46例（54侧）颧眶复杂骨折患者为研究对象。46例患者中，男25例，女21例；年龄17～52岁，平均年龄31.4岁。38例为单侧骨折，8例为双侧骨折；26例为车祸致伤，7例为高坠伤，10例为摔伤，3例为拳击伤；8例并发颅脑损伤，12例并发其他部位损伤；8例眼球陷没明显，出现复视。

1.2 手术方法

46例患者采用经口腔或经鼻腔的气管插管麻醉，

其中双侧颧眶骨折伴上颌骨骨折导致咬合错乱者经鼻腔插管麻醉，单侧颧眶骨折或无上下咬合错乱者经口腔插管麻醉。所有患者均采用患侧下眼睑结膜切口及附加外眦处不超过10 mm的切口，充分暴露颧眶区骨折后重建眶缘和眶底。伴上颌骨骨折或眶底骨折移位明显的43例患者附加了口腔前庭黏膜切口，以有利于骨折的充分暴露和复位。

睑结膜入路的手术方法：用1号丝线在下睑睫毛下2 mm处缝合两针作为牵引用，先将外眦水平切开5～10 mm，拉紧牵引线，暴露睑结膜和球结膜交界处的穹窿结膜，在睑结膜下2～3 mm（图1）从平泪点稍外侧到外眦处切开结膜，向前下稍加分离后将上方的球结膜创口与上睑缘缝合在一起以保护角膜或用角膜保护器保护角膜，继续向前切开睑板囊筋膜及下睑提肌，在眶膈前份和眼轮匝肌内侧之间用电刀或组织剪锐性分离至眶下缘处。在眶下缘稍偏外下切开骨膜，剥离和暴露眶下缘、眶底骨折断端，从外眦切开处向外上分离眶外缘骨壁，利用组织的松弛度向上分离暴露眶外壁及眶外缘与额骨连接的断端，将骨折块松动，解剖复位后，将骨折断端用1.5 mm或2 mm钛板作坚固内固定，观察骨折是否对接良好，颧骨突度左右是否对称。如果眶底为粉碎性骨折，眶周组织疝入上颌窦导致眼球陷没及复视者需要用钛制眶底板、钛网或Medphor材料塑形后植入眶底（图2），注意植入物位置一定要放置到眼球

赤道后方，以恢复眼球正确的解剖位置，矫正眼球陷没。通过检查左右眼球瞳孔是否在同一水平线上及眼球突度左右是否对称来评价复位是否到位。

所有骨折完全复位和坚固内固定后，进行创腔冲洗，先将骨膜对位缝合，复位眼轮匝肌，肌层可不缝合或仅缝合1～2针，结膜切口用6-0的尼龙线作间隔5～8 mm的连续缝合，两头不打结，将线头和线尾各留长约8 cm，经内外眦处延伸到面部后，用胶布固定。

术后1周待结膜创口愈合后将尼龙线内眦头尽可能靠近创口处剪断，从外眦头将尼龙线抽出。亦可用6-0的可吸收线反缝合，即把线结打在组织面。术后点滴眼药水和眼药膏。口腔前庭创口用4-0可吸收线缝合，术后保持口腔清洁，不需拆线。

2 结果

46例54侧颧眶复杂骨折的患者术后手术创口均一期愈合，左右颧部基本对称，眼球位置解剖复位，效果满意。手术后无明显不良并发症。46例患者中，仅有1例出现右侧角膜上皮剥脱，术后畏光流泪，患眼交替滴用羧甲基纤维素钠（潇莱威滴眼液）和角膜宁眼液，3 d后症状消失， 角膜上皮修复良好，视力恢复正常。1例出现球结膜下出血，结膜水肿明显，且消退延迟，使用活血化淤药后，术后12周结膜水肿完全消退，眼部外形基本恢复正常。眼球陷没明显的8例患者中，5例复视消失，3例明显改善，仅下斜位时存在复视，可能与下直肌嵌顿损伤有关。

3 讨论

3.1 结膜切口入路的适应证

颧眶骨折的治疗要求对骨折部位充分暴露、复位和有效固定，以便恢复面中部的突度、高度和宽度。颧眶骨折常涉及眶下缘、眶底、颧额支柱、颧颌支柱和颞突，采取的手术入路包括颞部、口腔前庭、眉弓外侧等眶周小切口或头皮冠状切口。对于开放性的颧眶骨折，多采用原外伤创口入路，可直接暴露骨折区，减少创伤，且可在Ⅱ期手术时对于Ⅰ期未能仔细对位的软组织进行复位修整；对于闭合性颧眶骨折，为避免面部产生瘢痕，可采用头皮冠状切口入路（必要时可联合口内切口），其可充分暴露术野，易于解剖复位，但该切口入路离术区远，创伤大，出血多，不利于眶底壁的充分暴露，手术时间长，存在切口周围可能脱发、瘢痕及面神经颧颞支损伤等并发症[1]。

结膜切口入路最早是由Bourquet[2]于1924年首先提出，主要用于美容的眼睑成形术，去除突出的眶膈脂肪。结膜切口入路用于眶底骨折，是Tenzel等[3]在Bourquet之后近50年才开始应用的。Tessier[4]将结膜切口入路用于治疗由创伤或先天发育不足导致的眶底和上颌骨问题。通常结膜入路的眼袋成形术多采用的眶膈后方入路，可直接暴露眶脂肪，但不能用于颧眶骨的骨折复位和重建。由于眶膈是眼球周围连接结构的一部分，并参与眼球的运动，若操作不当，可导致纤维膈瘢痕形成，影响眼球的运动，甚至导致眼球再次陷没；因此重建眶骨多采用眶膈前入路，可减少对眶下连接组织的干扰。结膜切口入路可适用于任何年龄的颧眶复杂骨折，尤其推荐用于年轻患者。

3.2 结膜入路中的手术要点

3.2.1 睑结膜切口位置 结膜切口应位于睑板结膜内下缘内侧2～3 mm，若过于靠近睑板致睑板垂直距离变短，术后组织纤维化，可能导致术后睑内翻[5]。若切口过低即过多靠近巩膜可能损伤下斜肌，术后影响眼球的运动。

3.2.2 对角膜和眶膈脂肪的保护 结膜切口切开后，笔者用脑压板或角膜保护器保护角膜。在骨折的分离和复位时，切勿忽略对角膜的保护，并且要注意角膜保护器表面是否粗糙，以免造成角膜表面的细微损伤。本文46例患者中，术后有1例出现右侧角膜上皮剥脱，及时给予角膜上皮生长因子眼液（角膜

宁）滴眼后，角膜上皮修复良好，视力恢复正常。此后笔者改进角膜保护方法，即切开结膜切口后将巩膜侧结膜缘与上睑缘缝合1～2针遮盖并保护角膜，术毕再予以拆除，避免手术中不慎对角膜造成损伤。术中用脑压板保护眶膈以免脂肪疝出影响操作。

3.2.3 外眦的切开与否 Lorenz等[6]及Zingg等[7]不主张行结膜入路时行外眦切开，因为外眦切开后很难将外眦韧带完全缝合并附着于正常的位置。笔者认为，外眦切开5～10 mm有利于手术野的暴露，同时可以利用此切口将软组织向上推移暴露颧额支柱的骨折端进行复位和固定，避免了增加眉弓外侧切口或上睑外侧结膜切口；但手术缝合时一定要认真复位外眦韧带，并要注意上下睑外眦连接处皮肤黏膜的准确对位，否则术后可能出现外眦圆钝或外眦异常牵拉不适感觉。对于以眶内下壁骨折为主、眶外缘无明显骨折错位的患者，也可不切开外眦。

3.2.4 手术入路的解剖位置及注意事项 切开睑结膜后，稍向前下分离，找到眼轮匝肌，在肌层后方与眶膈脂肪之间分离，注意不要将眶膈打开，否则脂肪疝出会影响视野和操作。可用睑板保护器或脑压板保护眶膈。眶下缘处由于骨折塌陷及软组织的嵌顿而解剖位置不清，可通过探及未移位的骨断端切开骨膜，再将移位塌陷的骨块切开分离，以减少对移位组织的损伤，最大限度地保留骨膜和骨块的固有关系，也有利于骨折固定后对剥离组织的复位，避免术后出现下睑凹陷。

3.2.5 结膜切口的缝合法 结膜切口处可采用6-0快速可吸收线反缝合（即线头埋于组织面），亦可采用6-0尼龙线作切口连续缝合，缝合完毕后将两端线头从内眦及外眦处延伸固定于面部，于术后1周齐内眦头尽可能靠近创口处剪断内侧端线头，从外眦处将另一端缝线抽出，避免暴露在外的尼龙线穿过愈合创面时造成污染。使用光滑的尼龙线不仅创口对位好，无线头残留，术后患者也无眼内异物感。

经结膜切口入路行颧眶骨折复位和固定是一种比较理想的手术入路方法。其手术路径短，创伤小，手术并发症较少，必要时辅以眶周小切口，能充分暴露骨折断端，无明显面部瘢痕，可用于早期或陈旧性的面中部颧眶区复杂骨折的复位和固定。

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（本文编辑 李彩）