不同部位创伤性腹膜后血肿手术探查分析

蒋益舟

【摘要】 目的 探讨不同部位创伤性腹膜后血肿的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析84例腹膜后血肿患者的临床资料。结果 本组患者治愈78 例， 死亡6例（7.1%） ， 死亡原因为大血管损伤及术后并发症。结论 剖腹探查是确诊创伤性腹膜后血肿的有效手段， 是否手术及打开腹膜后血肿探查， 应依据血肿的动态情况及位置， 并结合相关实验室检验结果综合判定。

【关键词】 创伤；腹膜后血肿；手术探查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.083

腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症， 腹膜后脏器如肾脏、胰腺的损伤常引起腹膜后血肿， 最常见的原因是骨盆骨折和腰椎骨折[1]。本组收集不同部位的腹膜后血肿84例， 分析不同分区血肿手术探查指征。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2006年6月～2013年6月84 例腹膜后血肿患者， 男55 例， 女29 例；年龄9～75 岁， 平均年龄45 岁。开放性腹部损伤18例， 闭合性腹部损伤66 例。共损伤腹盆腔脏器75例：胃及十二指肠损伤6例， 小肠及系膜损伤25 例， 结直肠损伤2 例， 肝破裂14例， 脾破裂18 例， 胰腺损伤4例， 肾损伤2 例， 后尿道膀胱损伤1 例， 门静脉、下腔静脉（髂外静脉）、腹主动脉破裂3例。受伤至就诊时间为30 min～3 d， 平均时间为4.8 h。

1. 2 临床表现及治疗方法 84例患者中， 出现腹胀52例， 腹痛70例， 肉眼血尿2例， 腹膜刺激征34例， 合并失血性休克31例。所有患者均行腹腔穿刺术， 除B超、CT等辅助检查外， 剖腹探查术是确诊的主要手段。62例行手术治疗， 根据腹膜后血肿的位置划分， 其中位于Ⅰ区（上腹正中区）血肿30例， 10例切开腹膜后探查， 清除血肿， 结扎血管或修补破裂脏器， 均探查阳性， 血肿平均大小为13.5 cm×7.5 cm；

Ⅱ区（双肾及升降结肠区）血肿15例， 2例切开腹膜后探查， 均探查阳性， 修补或切除破损脏器， 血肿平均大小为10.6 cm×

7.2 cm；Ⅲ区（骨盆区）血肿12例， 2例切开腹膜后探查，

1例探查阴性， 1例第1次探查阴性， 第2次探查为髂外静脉破裂出血， 血肿平均大小为20.8 cm×10.4 cm；Ⅳ区（联合区）血肿5例， 2例切开腹膜后探查， 均探查阳性， 为主动脉及腔静脉出血， 血肿平均大小为25.5 cm×15.8 cm。62例手术患者中， 46例腹膜后血肿患者术中观察血肿无进展， 且无搏动性， 没有切开腹膜后， 均放置引流管以观察后续病情变化， 未切开的血肿平均大小为11.2 cm×6.2 cm。非手术治疗22例， 保守观察治疗均痊愈出院。

2 结果

治愈78例， 死亡6 例（7.1%） 。死亡原因为大血管破裂出血致严重失血性休克死亡3例， 术后并发症十二指肠瘘、腹腔脓肿致死亡3例。

3 讨论

腹膜后血肿为腰腹部损伤的常见并发症， 可由腹部开放性或闭合性损伤引起。最常见原因是骨盆及脊柱骨折；其次是腹膜后脏器（十二指肠、胰腺、肾、膀胱等）破裂；再次可由于腹膜后大血管破裂出血引起。腹膜后血肿临床表现多为腹痛， 腹胀等不典型、无特异性的症状。诊断性腹腔穿刺是一种特别有效的诊断手段， 当抽到新鲜不凝血时， 腹腔内脏器损伤的诊断即可确立， 而若穿刺到血性渗液， 则怀疑有腹膜后血肿存在的可能[2]， CT或B超等影像学检查对腹膜后血肿的范围、进展、累及区域的诊断有很大的帮助， 但最终还是依赖于术中探查情况。把腹膜后血肿分为4个分区， Ⅰ区为上腹正中区， Ⅱ区为双肾及升降结肠区， Ⅲ区为骨盆区， Ⅳ区为联合区， 不同分区部位血肿累及不同脏器， 因而不同分区腹膜后血肿具有不同的术中特点， 可以根据不同特点有各自不同的探查时机。上腹中央区血肿常累及胰腺、十二指肠以及血管， 如果术前影像学检查发现腹膜后有气体征象且术中探查发现腹膜后有捻发音， 有胆汁样染色， 多半是十二指肠破裂穿孔引起；如果术前检查腹腔淀粉酶数倍于血淀粉酶且有腰腹部挤压伤史者， 影像学检查胰腺连续性中断或边界模糊者， 多有胰腺挫伤或断裂；此区脉管众多， 如肝破裂时有可能损伤肝静脉或门静脉等Glisson鞘系统， 这是很致命的损伤；如出现上述情况多需探查。双肾区及升降结肠区血肿常累及肾、输尿管及结肠；如有肉眼血尿等表现， 结合影像学检查如无断裂或中央挫裂伤多无需探查；此区如有气体影可考虑结肠损伤， 尚需同时探查十二指肠有无损伤。骨盆区腹膜后血肿主要为骨盆骨折所致， 多由腹膜后静脉丛出血引起， 一般不用探查， 若判定血肿不继续扩展， 可予以不探查血肿， 但要注意有否膀胱、直肠、子宫、附件以及髂血管的损伤[3]， 而这些损伤容易被隐蔽， 从而导致误诊、漏诊。同时注意骨折可能引起二次损伤， 本组1例患者第1次探查阴性， 第2次探查发现髂外静脉破裂， 虽经抢救仍死亡， 考虑可能骨盆骨折引起二次损伤， 这是一个惨痛的教训。联合区血肿多由血管破裂引起， 如进展明显， 且有搏动性， 需紧急探查；如生命体征平稳， 且血肿稳定， 可动态观察。

总之， 对腹膜后血肿要结合腹腔穿刺、影像学检查、生命体征检测， 检验结果采取动态观察， 尤其针对不同分区血肿特点， 决定是否探查血肿， 既不要盲目探查， 增加不必要的并发症， 也不能大意， 错失抢救大好时机。

参考文献

[1] 吴阶平， 裘法祖.黄家驷外科学.第6 版.北京：人民卫生出版社， 2002：87.

[2] 袁明远.腹部实质性脏器损伤的CT诊断与鉴别诊断 .国外医学临床放射学分册， 2003， 21（6）：134 -137.

[3] 杨映弘， 刘忠， 蔺宗义.诊断性腹腔灌洗及CT和B超对钝性腹部创伤诊断的比较.中国普通外科杂志， 2002， 11（12）：722-724.

[收稿日期：2016-01-25]