老年与非老年维持性血液透析患者心脏重构的临床特点

潘金林 岳菊三 石春晖 冷雪姣 吴耀俊

丹阳市人民医院肾内科，江苏丹阳 212300

尿毒症常发生心血管病变，是尿毒症患者的主要死因之一[1]。MHD患者由于各种原因导致心肌损伤或心脏负荷增加，出现心房和心室大小、组织结构和功能出现不同程度的异常。目前认为，左室肥厚和左室舒张功能减退是尿毒症心肌损害的主要特征，且是影响患者存活率的独立危险因素[2]。近年来，我国老年人口的迅速增长, 老年血液透析患者逐渐增多，本研究对我院老年血液透析患者心脏结构及功能特点进行了分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2009年1月—2013年1月维持性血液透析患者112例（透析龄 ＞6个月），其中男66例，女46例，年龄18～84岁，，分为老年组40例（≥60岁），男24例，女16例，年龄60～84岁，平均（69.42±7.39）岁，非老年组72例（＜60岁），男40例，女32例,平均（52.26±15.17）岁。除外透析前有冠心病、风湿性心脏病及其他原发性心肌病、心脏超声检测进行前3月内发生急、慢性心功能不全患者。血管通路均为自体动静脉内瘘，每周透析3次，每次4 h，采用碳酸氢盐透析液，低通量合成膜透析器，膜面积1.4 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集患者性别、年龄、透析龄、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG) 、高密度脂蛋白胆因醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆因醇（LDL-C）。

1.2.2 心脏超声 患者超声心动图检查均在透析后第2天进行，采用菲利普IU33彩色多普勒超声诊断仪，患者取左侧卧位，常规取经胸左室长轴切面，测量主动脉宽度（AO），左房收缩末期内径(LAD)，间隔舒张末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs），左室射血分数（EF）、左室短轴缩短速率(FS)；观察各瓣膜钙化及返流情况。于心尖四腔位测量传张早期和舒张末期最大血流速度之比（E/A），当FS＜25%,EF＜50%时,诊断左室收缩功能障碍; 当E/A＜1时诊断左室舒张功能障碍。根据Devereux公式计算左室质量(LVM)及左室质量指数(LVMI,单 位：g/m2)：LVM=0.8×1.04×[(IVSTd+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA(左室质量/体表面积)。左心室肥厚标准; LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2时，诊断为左心室肥厚( LVH)；LVH伴RWT ＞0.45为向心性肥厚，LVH 伴RWT＜0.45为离心性肥厚。EF＜50%、FS＜25%定义为左室收缩功能不全，E/A＜1定义为左室舒张功能减退。

表1 老年组与非老年组一般临床资料比较

1.3 统计学分析

所有数据均采用stata10软件处理。计数资料用χ2检验；计量资料均以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组与非老年组一般临床资料比较

老年组TC高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在性别构成、透析龄、Hb、Alb、TG、HDL-C、LDL-C等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 老年组与非老年组心脏结构功能和功能比较

两组患者心脏收缩功能均正常；40例老年MHD 患者中21例(50.25%)有LVH，其中向心性肥厚6例(28.57%)，离心性肥厚15例(71.43%)。与非老年组比较，老年组左房扩大、舒张功能减退及二尖瓣钙化患病率较组多，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是LVH、左心室收缩功能、瓣膜反流、左室收缩功能减低患病率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 老年组与非老年组心脏结构功能和功能比较

3 讨论

维护性血液透析患者可出现多种心脏结构改变，如瓣膜钙化、心房和心室扩大、室间隔、左室后壁厚等。MHD早期主要以高血压引起的压力负荷增高为主，心肌纤维呈并联性增生，肌纤维变粗，心室壁异常增厚，心室腔无明显扩大，表现为向心性肥厚；晚期则由贫血、水钠潴留、动静脉内瘘等因素所致的容量负荷增高为主，心肌纤维呈串联性增生，肌纤维伸长，心室腔扩大，表现离心性肥厚。在本研究中，虽然两组患者LVH发生率比较无统计学差异，但两组患者LVH发生率分别为50.50%和56.94%，以离心性肥厚为主，可能与透析时间较长有关。同时，左心室舒张功能减退发生率分别为45.00%和23.94%，表明和LVH和左心室舒张功能减退是MHD患者左心室结构和功能改变的主要表现，与文献报道一致[3]。但LVH发生率低于国内报道[4]。

左心房大小是反映左心室舒张功能障碍的严重性和慢性的指标，压力和容量负荷的升高均可导致左心房扩大。左心房压力负荷的增高出现于二尖瓣狭窄或者继发于左心室收缩或舒张功能障碍的左心室充盈压的升高。左心房容量负荷的升高源于二尖瓣的反流、心输出量的升高，左向右的分流，或者是动静脉瘘[5]。本研究中透析患者存在左房增大，与文献报道一致[6]。进一步分析表明，老年组左房扩大明显高于非老年组。提示长期使用动静脉内瘘及左心室舒张功能减退参与了左心房扩大的发生和发展。

本研究也发现老年患者二尖瓣钙化发生率高于非老年组。心脏瓣膜病变在心血管并发症的发生发展中起重要作用，同时也是预测MHD 患者死亡的独立危险因素，可导到心脏结构和功能改变甚至猝死等[7]。主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣，主要发生在瓣环，后期可累及瓣体。随着年龄的增长，透析时间的延长，瓣膜钙化发生率逐渐升高。原因可能是由于主要于长年的 MHD所致的血流动力学改变引起[8]。

在本研究中以HbAlb及血脂水平为指标对患者的营养状况进行评估，发现除TC外，其他指标在两组间比较无统计学意义，提示TC对心脏的功能结构有一定的影响,加强对TC的控制可能有助于减轻患者心脏结构改变的发生，提高患者的生活质量。

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