标准大骨窗减压治疗重型颅脑损伤的体会

罗永庠

广西百色市田林县人民医院外科，广西百色 533300

重症颅脑损伤患者是指格拉斯哥昏迷计分（GCS）≤8分的患者，常合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压升高等，病情较重，预后较差。保守治疗颅脑损伤多难以奏效，开颅减压是救治的关键。以往常采用常规去骨瓣减压治疗，但术后容易导致恶性脑水肿，诱发脑疝[1]。近年来在国内外广泛推广标准大骨瓣开颅术治疗颅脑损伤，有效降低了重型颅脑损伤患者的死亡率和伤残率。该院2000年12月—2011年4月采用标准大骨窗减压治疗重型颅脑损伤患者25例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例重型颅脑损伤患者，入院时格拉斯哥昏迷计分（GCS）≤8分，均有不同程度的意识障碍，伴或不伴瞳孔散大。所有病例均有明确颅脑外伤病史，均经临床、影响学诊断确诊，CT扫描表现为广泛脑挫裂伤、出血、水肿，除颅脑外伤，其他部位外伤没有致命伤。男32例，女18例，年龄16～65岁，平均（42.5±4.5）岁。致伤原因：车祸伤25例，跌伤7例，打击伤3例，坠落伤2例，其他原因损伤3例。按照治疗方法的不同将该组分为观察组和对照组，每组25例，两组患者在一般资料方面无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 治疗方法

①观察组：采用标准大骨窗减压治疗，气管插管全麻，单侧或双侧开颅，去除骨瓣（约12 cm×15 cm），尽量咬除蝶骨嵴，使侧裂减压，清除血肿及坏死脑组织后彻底止血，硬脑膜扩大减张缝合，硬脑膜外置负压引流管l根；对于双侧脑挫裂伤血肿的患者行双侧开颅减压方法。②对照组：采用常规去骨瓣减压治疗，开颅血肿清除后，骨窗直径6～8 cm，硬脑膜扩大切开减张缝。两组患者术后常规抗感染，保持呼吸道通畅，给予神经促醒药物、营养脑细胞药物治疗。

1.3 评价指标

比较两组患者术后并发症（如脑梗死、脑组织膨出、骨窗缘软化灶、迟发性颅内血肿、外伤性癫痫、硬膜下积液及脑积水等）的发生率、术后7d的颅内压及预后。术后随访6个月，根据GOS（预后）转归标准分为良好（GOS 5分）、中残（GOS 4分）、重残（GOS 3分）、植物生存（GOS 2分）和死亡（GOS 1分）。其中良好、中残、重残为有效。

1.4 统计学处理

以频数表示计数资料，用（±s）表示计量资料，计数资料比较用χ2检验，计量资料t检验。用SPSS 11.5统计学软件。以P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症及颅内压比较

观察组术后并发症的发生率、术后7 d的颅内压显著低于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症及颅内压比较

2.2 两组患者预后比较

观察组良好、中残、重残、植物生存及死亡例数分别为10例、7例，4例、2例、2例，对照组分别为7例、5例，4例、2例、7例，观察组的总有效率为84.0%显著高于对照组的64.0%（P＜ 0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤致残率和致死率极高。难以控制的高颅压是造成严重颅脑损伤患者死亡的最主要原因。预防和控制继发性脑损伤是提高颅脑创伤疗效的关键。目前，去骨瓣减压术是国内外治疗重型颅脑损伤的常用方法。常规去骨瓣主要采用额颞瓣或颞肌下减压骨窗以及双侧冠状瓣，常规骨窗面积为6～8 cm×8～10 cm，但该术式不能充分暴露额极、颞极以及颅脑底部，出血部位判定和彻底清除坏死组织较为困难，并且减压十分有限，术后容易出现脑水肿、脑肿胀及顺骨窗边缘膨出脑组织缺血缺氧坏死[2]。标准大骨窗减压是20世纪80年代后期由美国Becker提出，经一侧或双侧额颞顶问号切口，骨窗面积为10～12 cm×12～15 cm，该术式术野暴露充分，可以在直视下对出血来源进行止血；可完全咬除蝶骨嵴，能彻底清除颅内血肿及坏死组织，减压面积大，可充分减压侧裂血管，改善脑循环，减少脑梗死发生[3]。另一方面，硬脑膜扩大切开减张缝合，减轻了外压，防止脑疝形成。结果显示，观察组的并发症、术后7 d的颅内压显著低于对照组，预后显著好于对照组（P＜ 0.05）。综上所述，标准大骨窗减压治疗重型颅脑损伤疗效较好，其减压充分，并发症较少，可显著患者预后。

[1] 徐斌，钟建荣，周次生.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].广东医学，2009，30（6）：961-962.

[2] 耿风阳，朱建新，付强，等.标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2008，12（3）：223-225.

[3] 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011，51（18）：107-108.