输尿管镜下气压弹道碎石清石术常见并发症的护理对策

魏群

【摘要】目的：总结输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理经验。方法：回顾452例经输尿管镜气压弹道碎石术后患者的护理措施。结果：本组患者均康复出院。结论：术后严密观察，认真评估，采用针对性护理措施，是预防并发症及保证手术的成功的关键。

【关键词】输尿管结石；气压弹道碎石清石术；手术并发症；护理

【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0166-02

输尿管镜下气压弹道碎石清石术是腔内碎石的新技术，是目前治疗输尿管中、下段结石的首先方法，具有无切口创伤小、痛苦小、碎石疗效高、碎石时间短、恢复快及无热效应快等优点，被临床广泛应用。自2009年3月至今，我科对452例输尿管结石患者施行该种手术方式，取得良好的效果，现将护理体会总结如下。

1、临床资料

1.1 一般资料 本组病例共452例，其中男268例，女184例，年龄22～79岁，平均47±5岁；其中上段67例，中段95例，下段290例；左输尿管结石213例，右输尿管结石177例，双侧输尿管结石62例。

1.2 方法 患者取截石位于术床上，采用硬膜外麻醉。在监视器下经尿道置人输尿管镜，发现结石后置人气压弹道金属探针，启动空气压缩泵，采用连续脉冲方式将结石击碎呈细粒，并边碎边吸，将结石吸出体外，碎石完毕常规留置双J管。留置硅胶双腔尿管3—7天，并给予抗感染、对症等治疗。

1.3 结果 本组患者中18例一次性碎石失败，均为输尿管上段结石，在碎石时上移入肾盂，安置5Fr双J管后，行ESWL碎石成功。据统计，本组病人出现不同程度的焦虑392例，占86.73%；术后肉眼血尿328例，占72.57%；膀胱痉挛172例，占38.05%；拔尿管时拔出双J管1例，占0.22%；拔出双J管困难6例，占1.33%；经过及时处理，顺利康复。

2、常见的并发症

2.1 焦虑 主要由于环境陌生、对手术方式不了解，担心复发等引起。表现为烦躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思饮食。

2.2 血尿 输尿管镜下气压弹道碎石术后，因硬质镜体的摩擦加上气压弹道对输尿管黏膜的损伤，也与置入双J管对膀胱黏膜的机械性损伤及输尿管黏膜充血、水肿、潰疡形成及留置期间活动量过大有关。血尿易发生在术后6～8小时下床活动后，一般1～3d后消失。

2.3 膀胱痉挛 临床表现为尿频、尿急、尿痛伴下腹胀痛、尿液自尿管外溢出、冲洗液逆流，主要与输尿管粘膜水肿、冷液冲洗、留置导尿管有关，也可由于双J管长度选择不当或双J管下移自膀胱内长度过长，导尿管或双J管刺激输尿管末端、膀胱三角区及后尿道导致膀胱平滑肌痉挛造成。

2.4 尿液返流 由于置入双J管后尿液不断被引流，肾盂、输尿管圆锥失去了充盈刺激致使输尿管蠕动明显减弱或消失；同时输尿管膀胱开口生理性抗返流机制消失，在排尿状态下，由于膀胱收缩，膀胱内压力升高，膀胱内尿液大部分经尿道排出体外，另有少量尿液通过双J管反流至肾盂。临床表现为腰部酸胀不适或异物感，甚至发热。

2.5 感染 由于输尿管镜的逆行操作，特别是原有肾积水造成的隐性感染，手术后出现免疫力低下，较易引起感染。表现为发热。

2.6 双J管移位、拔管困难：主要与活动不当、饮水少、延长拔管时间等有关。

3.1 术前护理

3.1.1 发放临床护理路径表，让病人了解诊疗与护理工作的标准与流程，护士按流程表有计划地进行健康宣教，落实诊疗护理措施。

3.1.2 发放健康教育处方或进行一对一的宣教，讲解各项准备的注意事项及重要性，术后可能出现的不适以及应对方法，使病人有足够的认知及心理准备接受手术。

3.1.3 固定责任护士从一而终接待照料病人，动态评估病情，及时消除不良因素的影响，满足病人合理的需求。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 严密监测生命体征及病情的变化；去枕平卧6小时；术后6小时即可进食，鼓励患者多饮水，以增加尿量，以24小时尿量2000ml以上为宜，利于残余结石的排出。

3.2.2 留置尿管护理 妥善固定尿管，定时挤捏，防止尿管受压、扭曲、堵塞、非计划性拔管；尿袋及引流管的位置不超过耻骨联合水平，防止逆行感染；注意观察尿液的颜色、性质、量并如实记录；视情况定时或者持续开放尿管，及时排空膀胱，减少尿液返流至。肾盂的机会；术后发生血尿，予以生理盐水持续冲洗膀胱，冲洗的速度视出血多少而定，一般40～80滴/分，冲洗的压力在40～60cmH20水柱，冲洗液的温度在20～30%为宜。每日更换尿袋1次，每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2—3次，预防逆行性尿路感染；合理调整尿管的位置，减少对膀胱的刺激，尽可能早期拔除导尿管；拔出尿管时，应该先向膀胱内注入无菌生理盐水致有排尿感，再抽出气囊内的气体或液体，停留3～5分钟，适当转动尿管后，缓慢拔出，此方法既可以防止双J管尾端包绕在尿管前段而一并拔出，也利于尽早建立自行排尿，减少再度导尿的危险。

3.2.3 留置双J管护理 双J管的作用是引流和支撑，一般的小结石可沿双J管下滑，有助于结石排出；同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞，黏膜损伤、水肿而引起粘连。但双J管作为异物置人后常会出现发热、腰腹部不适、疼痛等症状。因此置管期问护士应首先向病人做好解释工作，避免患者情绪紧张，鼓励病人置管期间应多饮水，不做腰部反复伸曲等活动；同时应避免增加腹压，如咳嗽、大笑、用力排便，防止双J管移位，引起出血。留置双J管需同时留置导尿管3～7天，以降低膀胱内压力；拔除导尿管后，指导患者勿憋尿，应勤排尿，防止尿液反流入肾，引起积水、感染。

3.2.4 合理选择用药的时机 术前积极治疗基础疾病；术后用红金丹灌肠液300ml灌肠，利于防感染及排便；术后若出血不重，可先用抗菌素后用止血药；观察疼痛及膀胱痉挛的规律，有预见性地定时地使用解痉止痛药物，增加舒适感。

3.3 出院指导

3.3.1 注意休息 1个月内避免剧烈运动，避免反复腰部伸曲活动、突然下蹲、起立等动作.以防止双J管移位；半年内不能从事重体力劳动；多饮水，每日饮2500～3000ml，勤排尿，勿憋尿。

3.3.2 指导患者合理饮食少食富含钙及草酸盐的食物，如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等，预防结石复发。

3.3.3 嘱患者术后3个月内返院拔除双J管，并说明不按时拔管的危害。若出现明显血尿、发热等症状应及时就诊。肾功能不全的患者每1～3个月复查肾功能，泌尿系B超，检查有无结石复发。

3.4 定时回访 及时了解病人疾病恢复的情况，消除病人不惑及不良习惯，让病人按时到院复诊。

4、讨论

输尿管镜直视下腔内碎石，提高了碎石、取石成功率，结合ESWL使部分复杂性输尿管结石患者避免了开放手术，减轻了病人的痛苦，缩短了住院时间。但是严格的病情观察，认真的评估，针对病人的不适，采用正确的应对方法，细致入微的护理是防止术后并发症及保障手术成功的关键。