成年人股骨头坏死手术治疗方案的选择

张浩　卫晓恩等

【关键词】股骨头坏死；手术治疗方案；成年人；选择

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）[1]：系各种原因如外伤、长期应用糖皮质激素、酗酒、急性大量失血等导致的最终结果，是骨科领域常见的难治性疾病股骨头坏死是一种临床常见的致残率高的骨科疾病，被称为“不死的癌症”。美国每年股骨头坏死患者占髋关节置换患者总数的7%-10%，而且70%-80%累计双侧髋关节并且每年大约新增1万-2万例。特别是东亚国家ONFH发生率更高，是患者行髋关节置换的主要病因。我国每年新发病例数及其占髋关节置换患者比例与韩国接近，远远超过美国[2]。

ONFH治疗方法也是多种多样，保守治疗可以行中医中药治疗或者早期行西医药物和物理疗法治疗。孙博[3]用愈骨定痛汤治疗股骨头坏死，李惠英[4]的中药结合介入治疗，Nishii[5]等进行了对股骨头坏死患者给予阿伦膦酸钠抗骨质疏松药的临床实验，结果显示阿伦特罗可以明显地抑制骨吸收和防止股骨头塌陷。其他常用药物如阿司匹林、脂质清除因子等[6]。但是目前对于此类疾病没有明显的特效药，而且大多数应用于早期患者，[7]手术治疗以前有截骨术、髓芯减压术等，这里暂不介绍。现将近些年来ONFH常用手术治疗现状及展望作一综述。

①髓芯钻孔减压髓芯减压常用于早期轻中度ONFH的治疗，其理论依据是多种原因导致股骨头骨内高压，高压使血管变形，血供遭到破坏，导致股骨头坏死。通过髓芯钻孔减压术可以降低股骨头内压力，促进恢复股骨头正常的血液循环治疗此病。杨静等[8]报道55例（85髋）认为早中期的ONFH患者更适合小孔径多通道髓芯钻孔减压技术，它手术造成的创伤小，并发症低，出血少，手术时间缩短，对股骨头、颈骨结构影响比较小，而且在多通道刺激下，针道周围血管形成增多可以加速新骨的生成，尽快重建股骨头的力学性能。罗远健等[9]对28例早中期ONFH患者采用髓芯减压术治疗发现疼痛均消失，行走正常，髋关节活动范围达到正常或接近正常。近年来部分学者认为，髓芯减压结合各种骨移植以提高治疗效果。

②骨移植术骨移植技术适应证主要为股骨头没有塌陷或塌陷不严重骨坏死范围较小的SteinbrugⅡ和SteinbrugⅢ期患者，对Ⅳ期坏死治疗效果不佳。骨移植种类非常多包括不带血管的骨移植术、带血管蒂的骨移植和吻合血管的游离骨移植术各种方法都有其优缺点，但目前最为认可的是采用带血管蒂的游离腓骨移植术。此术式对股骨头坏死病灶清除后吻合血管的腓骨可提供股骨头修复期负重区软骨下的机械支撑力，最终良好的远期效果有赖于股骨头内新骨重建达到预防或修复股骨头塌陷的目[12-15]但创伤较大，技术难度高，并可能产生供区并发症。

③钽棒植入术此种治疗方法适用于ONFH早期，特别适用于年轻的ONFH的患者，功能要求高以及症状轻的患者，并且坏死面积不能超过关节面的30.0%[16]。其原理是采用标准的髓芯减压术来降低髓内压，达到缓解疼痛的目的，[17]多孔钽棒是一种具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒状结构孔隙率约为75%-80%[18]，孔钽棒的弹性模量介于松质骨与皮质骨之间，远低于常用的钛合金植入材料从而可避免应力遮挡。[18-19]它可靠性高、骨的生长快速、应力遮挡低，并且生物相容性较好，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用，避免股骨头塌陷并有对股骨头缺血坏死区域再血管化的潜能，[20]临床实验表明钽棒植入治疗早期ONFH的早期临床效果令人满意，术后成功率明显高于腓骨植骨术而且手术时间短，临床结果是令人满意的。

④股骨头表面置换：该方法适合用于中期ONFH（SteinbrugIc、Ⅱc和SteinbrugⅢ和Ⅳ），是中晚期ONFH行全髋关节置换的一种过渡方法。假体由钴铬合金制成，主要是恢复股骨头的球面形状。手术创伤小，保留正常股骨头和股骨颈，只有切除股骨近端变性软骨和软骨下的死骨，基本不损伤髋臼，不会影响长期的进一步的手术治疗，从而推迟行全髋关节置换时间；此外它还可以减少骨溶解及感染几率。生物力学显示在破坏性扭转试验中，在转矩保留100%股骨颈的一方明显大于50%，15%的一方[21]。Daniel等[22]对在相同情况的THA患者中，青年人群中髋关节表面置换术的翻修率明显低于THA患者。人工髋关节表面置换术留股骨颈，为再次翻修手术提供尽可能多的骨量及骨的结构基础。因此年龄可适当放宽，45岁以下的中青年更为适用。

⑤人工关节置换术（THA）人工髋关节置换是ONFH发展到晚期，髋关节结构严重变形，关节间隙狭窄甚或全无，软骨下骨严重塌陷并发生退行性变，并发生疼痛严重影响患者日常生活的情况下的最佳的治疗方法，包括半髋关节置换术和全髋关节置换术。半髋关节置换因不更换髋臼，假体与骨质摩擦故使用寿命较短，年轻患者不建议使用。而全髋关节置换后，髋关节疼痛消失并可或获得较好的活动度，是治疗中晚期股骨头坏死最佳方法[23]。Muraki等[24]对一组双极人工股骨头置换术术后患者进行平均13.7年的随访，44%Ⅲ期和88%Ⅳ期ONFH患者接受了翻修手术，翻修的主要原因是髋臼磨损，长期结果说明双极人工股骨头置换术不是治疗的理想选择。张立贵等[25]采用全髋关节换术治疗晚期ONFH共34髋，术后随访，无假体松动下沉等并发症，Harris评分由术前的平均46分改善为91分。人工关节置换术创伤小、出血少、康复快、效果好，是治疗SteinbrugⅢc、Ⅳ、V和VI期等ONFH晚期患者良好选择。

总而言之，减轻患者疼痛，维持患髋关节完整性，最大限度延缓行人工全髋关节置换时间是治疗ONFH的最终目的。年轻病患首先考虑的应该是可以最大限度地保存股骨头的治疗方法[26]。选择合适治疗方案则是治疗的关键，早期诊断、早期治疗才能延缓疾病的进展，获得最佳疗效。随着各种治疗方法的不断改进，微创手术疗法（如：介入疗法[27]关节镜疗法[28]）有可能是早中期股骨头坏死患者保守治疗的有效方法，它具有创伤小，操作精确合理，并发症少，对日后全髋关节置换不影响等优点。骨髓间充质干细胞疗法[10-11]在治疗ONFH上具有广阔的应用前景。ONFH的治疗方法很多，但哪一种治疗方法确实有效，最终的结果是，根据疾病的分期、年龄阶段和经济条件，选择不同治疗方法，最终让患者获得最佳的治疗效果。

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