1例宫外孕术后合并急性肺水肿的抢救与护理体会

肖静

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以外着床发育时，称为异位妊娠，又称宫外孕。其中以输卵管妊娠最常见。肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加，可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰、双肺布满对称性湿啰音、X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2潴留及混合性酸中毒。2012年12月25日，成功抢救1例宫外孕术后合并急性肺水肿患者，现将急救护理体会报告如下。

一、病例介绍

患者，女，25岁，入院日期2012年12月25日，以“停经48天，阴道出血18天，下腹痛2天”之主诉入院。现病史：末次月经时间：2012年11月7日，经量正常，12月7日起出现少量阴道出血，12月20日出血增多，稍多于月经量，12月21日出血减少，来我院就诊，查血 -HCG：1237mIU/ml，孕酮：2.80ng/ml，彩超示：①右卵巢边缘稍高回声包块；②陶氏腔积液。12月23日我院血 -HCG：1432mIU/ml，于门诊抗炎治疗3天后，12月24日我院血查 -HCG1681mIU/ml，近2天出现下腹痛，无肛门坠胀感，无恶心呕吐，仍有少量阴道出血，门诊以“宫外孕”收入院。既往体健，月经规律，周期29天，经期5天，无痛经，经量正常。查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp107/71mm Hg，神志清楚，查体合作，心肺查体未及异常，腹部柔软，下腹压痛（+），反跳痛（+），余查体无特殊。专科查体：外阴发育正常，毛发分布正常，阴道通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物量少，血性，无异味，宫颈无肥大，光滑质中，无出血，宫颈管内有出血，无明显举痛，子宫前位，形态大小正常，质中，表面光滑，轻度压痛，活动度可，左附件区压痛明显，右附件区轻微压痛，直肠子宫凹陷不饱满，无触痛。入院查血 -HCG1793mIU/ml，血常规、肝肾功能正常。彩超示右侧附件区混合性包块（宫外孕可能），盆腔大量积液，腹腔积液。立即行阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血4ml，腹腔内出血存在，于19点35分急诊，在腹腔镜下行右侧输卵管胚胎挤出术+盆腔粘连松解术+诊刮术，手术顺利，于20点45分安返病房，予以抗炎，支持对症治疗，持续心电监护，持续低流量吸氧。患者于21点10分开始咳嗽，咳白色泡沫痰，无心慌胸闷等不适，查体：BP106/65mmhg，P132次/分，R30次/分，SpO2（血氧饱和度）84-94%，腹部伤口敷料干燥，尿管引流畅，色淡黄，质清，量400ml，立即给高流量面罩吸氧，建立心电导联，双氯芬酸钠50m塞肛，请麻醉医师看病人。建议病人取半卧位，地塞米松10mg静推，速尿10mg加墨菲氏管内滴入。21点45分患者仍有咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，查体：BP110/65mmhg，P135次/分，R30次/分，SpO292%，腹部伤口敷料干燥，尿管引流畅，色淡黄，质清，量500ml，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音，主任医师指示：急性肺水肿，急性左心衰，再次速尿20mg静推，急查血糖、凝血相、电解质、肝肾功能、心肌酶谱。予以西地兰0.4mg+50%葡萄糖40ml缓慢静推，氨茶碱0.25mg+50%葡萄糖40ml30分钟泵入，告病重，密切观察病情变化。22点患者仍咳白色泡沫痰，部分带有血丝，感轻微下腹疼痛。查体：BP105/60mmhg，P133次/分，R25次/分，SpO297%，腹部伤口敷料干燥，尿管引流畅，色淡黄，质清，量1700ml，双肺呼吸音粗糙，双肺肺底可闻及湿罗音，较前好转，治疗有效。23点患者偶有咳嗽，为白色泡沫痰，无其他不适，查体：BP110/65mmhg，P118次/分，R22次/分，SpO298%，腹部伤口敷料干燥，尿管引流畅，色淡黄，质清，量2300ml，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿罗音，症状较前明显好转，继续观察病情变化。术后予以预防感染、对症支持治疗。复查凝血全套、心肌酶谱、胸部CT、心電图检查正常，无其他并发症，康复出院。

二、急救与护理

急性肺水肿是急性左心功能不全的严重类型，是急诊科常见疾病之一。它来势凶猛、病情危重、变化复杂，护士应做到：正确判断、及时配合抢救、分秒必争，是抢救成功的关键。患者术后出现咳嗽，咳白色泡沫痰应重视，这是急性肺水肿的典型症状。此后患者双肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音都应考虑急性肺水肿。急救与护理步骤如下：

①立即取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时轮流四肢结扎止血带，以减少静脉回流。

②患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，经50%酒精湿化面罩给氧，氧流量6-8 L/min，以减少肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消除，改善缺氧症状和通气功能。

③镇静剂：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克、严重肺部疾病患者禁用。

④快速静注利尿剂速尿，以减少回心血量。

⑤缓慢静推强心剂西地兰，增加心肌收缩力，增加心排血量；应用血管扩张剂，降低心脏前后负荷。同时应用氨茶碱以解除支气管痉挛，指导患者有效咳嗽。

⑥应用地塞米松减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。

⑦给予持续心电监护，留置导尿，观察尿量及性质，准确记录出入量，严密观察患者神志、面色、呼吸、心律、心率、血压、输液滴速及用药的反应，及时准确详细做好记录。

⑧做好心理护理，在积极抢救的同时，及时与家属及患者沟通，消除焦虑恐惧，取得配合。

三、急救体会

经过对此患者的抢救，得到以下体会：抢救此类患者，应在短时间内明确诊断，成立抢救小组，争分夺秒，制定救治措施，人员齐全，备齐抢救器械，药品保证供应，抢救措施得当、有效，使患者转危为安，康复出院。