围绝经期妇女的激素替代治疗

刘良春

【摘 要】目的：探讨围绝经期妇女进行激素替代治疗（HRT）有效药物、方法及疗效。方法：将2009年10月至2011年10月在我院门诊就诊的有围绝经期症状或月经紊乱的180例妇女随机分为两组，替勃龙组98例，结合型雌激素组82例，分别用替勃龙、结合型雌激素治疗1年。结果：两组均能明显改善围绝经期症状，但是替勃龙组阴道出血率相对少，乳腺腺体密度无明显增加，无乳房胀痛，与结合型雌激素组相比差异有统计学意义（均为P<0.01）。结论：替勃龙和结合型雌孕激素治疗均能缓解围绝经期综合征，但替勃龙明显优于结合雌激素，可迅速缓解症状，预防骨质疏松，对子宫内膜和乳房几乎没有不良影响，对心血管系统比较安全，阴道出血率明显减少，病人依从性高，是当今接近于理想的围绝经期激素替代治疗药物[1]。

【关键词】围绝经期；激素替代治疗

围绝经期就是人们经常提到的更年期，从1994年起，世界卫生组织提出废弃“更年期”而推荐采用“围绝经期”一词。围绝经期是指近绝经期时出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经后1年的一段时间。多发生于40岁至55岁之间，此期间妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平波动或下降，出现植物神经和血管舒缩功能紊乱为主，伴有泌尿生殖系统萎缩、骨质疏松和神经心理症状的一组症候群。约1/3的妇女可以平稳度过，没有明显不适，约2/3的妇女出现程度不同的症状。

为改善围绝经期症状，提高妇女生活质量，激素替代治疗（HRT）是一种重要手段，在国外已有70余年的历史，国内也有20余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。WHI与MWS（百万妇女研究）结果发表后，其应用状况得到进一步的改善。本文将重点探讨围绝经期的激素替代治疗。对180例围绝经期妇女随机分组给予口服替勃龙和结合型雌激素（CE）治疗，以探讨激素替代疗法对围绝经期妇女的有效药物、方法、疗效及对更年期症状的影响，以提高围绝经期妇女的生活质量。

1 临床资料

1.1 研究对象

随机选择2009年10月至2011年10月在我院门诊就诊的有明显更年期症状或月经紊乱的围绝经期妇女及绝经后妇女180例，平均年龄49岁（38～60岁），绝经前期60例，绝经后108例，子宫切除12例。替勃龙组98例，结合雌激素组82例。

1.2 研究方法

常规妇检、阴道图片、血常规、血糖、凝血因子、肝肾功能、B超乳房及子宫附件，若子宫内膜较厚或月经紊乱者行诊刮送病检，排除子宫内膜病变，180例均无激素替代治疗的禁忌证并知情同意。

1.3 治疗方法

未绝经者以连续序贯疗法给药，替勃龙（利维爱）组每日服用2.5mg，结合型雌激素（贝美力）组每日服用0.625mg，均连服28天，用药后第15～28天均加用醋酸甲孕酮，每日4mg。绝经后替勃龙2.5mg口服每天一次，用2周症状改善后减量隔日一次，最终维持隔日半片。结合雌激素0.625mg/天开始一至两周症状改善后减量隔日一次或每天0.3mg。对未切除子宫者连续3～6个月后口服醋酸甲孕酮7天，每日6mg。以对抗子宫内膜过增生，预防子宫内膜癌的发生，并进行随访。

2 结果

替勃龙和结合型雌孕激素治疗均能迅速改善围绝经期症状及阴道干涩，能预防骨质疏松及心血管疾病。但是替勃龙组阴道出血率相对少，乳腺腺体密度无明显增加，无乳房胀痛，副反应较轻，病人依从性高，其代谢产物有雄激素作用，能增强体力、恢复性意识和提高性愉快。与结合型雌激素组相比差异有统计学意义（均为P<0.01）。

3 讨论

3.1 缓解围绝经期症状

40～55岁女性，进入人生一个重要时期——围绝经期。40岁以后，由于卵巢功能的衰退，雌激素分泌急剧下降，出现月经紊乱、失眠多汗、胸闷心悸、潮红潮热、腰酸背疼、头痛乏力、烦躁多疑、记忆力减退等植物神经紊乱以及焦虑、悲观心理等一系列更年期综合征症状，造成皮肤松弛起皱，身材臃肿，对周围事物和自己失去信心，人际关系紧张，家庭成员不和，生活质量严重下降。55岁以后，绝大多数妇女的卵巢停止了工作，雌激素水平已经下降到很低，有多种老年性疾病的表现，如骨质疏松症，觉得浑身骨头关节疼痛；牙齿脱落、抑郁、结肠肿瘤、黄斑变性，外阴、阴道、尿路炎症，血压不稳，血脂代谢异常，血糖异常，动脉硬化，冠心病，甚至老年痴呆等，这些都与雌激素水平低下有着密切的关系。因此为了缓解症状，提高生活质量，延缓衰老，促进健康，激素替代治疗是围绝经期妇女保健不可缺少的措施。替勃龙和结合雌激素均能迅速而有效地缓解潮热、出汗、性情急燥、乏力、心悸、失眠、头痛及阴道干涩等临床症状。

3.2 预防骨质疏松及心血管疾病

激素替代治疗可以有效地预防骨质疏松，从而大大地降低骨折的发生率，但在补充雌激素的同时应补钙。同时不增加血压，不增加脂肪，能有效地改善血液循环，降低心血管疾病及糖尿病的发生。其可以改善血脂紊乱、抑制动脉粥样硬化斑块形成，预防冠心病。

3.3 阴道出血少

阴道出血是影响绝经症状治疗顺应性最主要的原因之一。子宫内膜细胞含有3β-OH类固醇脱氢异构酶，在它的作用下，替勃龙转化为Δ4异构体，后者有孕激素作用，无雌激素作用：因此，替勃龙对子宫内膜无剌激作用。同时其代谢产物强烈抑制雌酮向雌二醇转化，应用替勃龙的妇女90%以上无子宫内膜增生或内膜萎缩，极少数妇女有轻度子宫内膜增生或息肉，未发现子宫内癌。替勃龙2.5mg/d减轻绝经症状的效果与结合型雌激素0.625mg相同。与传统的雌孕激素补充疗法（HRT）不同，替勃龙的一个主要优点是几乎没有阴道出血。应用替勃龙的妇女，阴道出血和点滴性出血发生率很低，出血相关停药率仅为2%。例围绝经期妇女服用替勃龙治疗98例，结果仅2例发生极少的短期阴道出血，这可能与绝经时间及服用此药时间长短有关。阴道出血明显少于结合雌激素组。

3.4 雄激素作用

人们对另一类类固醇激素--雄激素的关注远低于雌激素。虽然我们关于雄激素对妇女的作用还不完全了解，但已知妇女缺乏雄激素可导致体能和性欲降低。替勃龙 （利维爱 ）是一种相对较新的合成类固醇类似物。与传统激素不同，替勃龙可对雌激素、孕激素和雄激素受体起作用。这主要是因为替勃龙，每片含甲炔诺酮2.5mg，是一种合成甾体激素，有3种代谢产物：3α-OH和3β-OH以及Δ4异构体。而Δ4异构体有弱孕及雄激素作用，与孕激素及雄激素受体有相对较高的亲合力，其他代谢产物 3α-OH和3β-OH有弱雌激素作用，其雌激素作用只有乙炔雌二醇的1/10～1/50 [2]。妇女进入绝经期后性欲随之降低，主要是因为体内雌激素水平低下，阴道干涩性交痛，补充了雌激素伴同补充雄激素，使许多妇女恢复了性意识和性愉快。替勃龙代谢产物Δ4异构体虽然有雄激素作用，但却没有多毛、痤疮和脱发等男性化的报道。结合雌激素片从孕马尿液中提取的水溶性雌激素硫酸钠盐混合物，为雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物。它还含有硫酸钠结合物、17α-二氢马烯雌酮、17α-雌二醇和17β-二氢马烯雌酮。无雄激素作用。

总之，许多研究表明[3]，替勃龙用于围绝经期妇女激素替代治疗（HRT），有利于缓解更年期症状，预防骨质疏松，增强体力，提高性欲，对心血管系统安全，对子宫内膜和乳房没有不良影响。阴道出血率明显减少，副反应小，病人依从性高，是当今接近于理想的绝经后激素替代治疗药物。

参考文献

[1]孙清.绝经后出血的诊断程序[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（9）：525

[2]Kloosterboer HJ. Tibolone and its metabolites： pharmacology， tissue sopecificity and effects in animal models of tumors[J]. Gynecol Endocrinol，1996，11：63

[3]Moore RA. Livial：a review of clinical studies. Br J Obestet Gynecol， 1999，19：1