1例妊娠合并慢性粒细胞白血病患者的护理体会

胡月洪

【摘 要】妊娠合并白血病在临床上极为少见，发病率在国内报道为16～40/10万，国外为18.8/10万，且占白血病总数的0.78%[1]。慢性粒细胞性白血病是造血系统的一种恶性疾病，由于其对性腺和生殖系统的浸润，使白血病患者的受孕率低，即使受孕能维持到足月也很罕见。我科于2012年2月17日收治了1例足月妊娠合并慢性粒细胞性白血病的患者，现将护理体会报道如下。

【关键词】妊娠；慢性粒细胞白血病；护理

1 临床资料

患者，女，已婚，24岁，0-0-0-0，因“停经37+周，咳嗽1周，阴道流液2小时”于2012年2月17日7时50分入院。孕妇长期居住于乌克兰，入院前20余天回国。1月前出现双脚脚背水肿，并逐渐上延至全身水肿，同时出现轻微活动后气急，睡觉需侧卧位，未引起重视。一周前因“感冒”后出现鼻塞及咳嗽咳痰，伴胸闷气促，夜间端坐呼吸，不能平卧，未就诊。入院前2小时孕妇在无明显诱因下出现阴道流液，黄绿色，至我院急诊，测血压144/107mmHg，心率115次/分，阴道检查：宫口开1指，先露棘平，羊水III°，尿蛋白++++，遂收治入院。孕妇及其母亲和一哥哥均有“遗传性球形红细胞增多症”，2005年，2007年在丽水人民医院行“脾栓”治疗。2008年检查发现“慢性粒细胞性白血病”，行中西医结合治疗。孕前服用羟基脲治疗，孕期服药不规律。入院体格检查：体温37℃，脉搏114次/分，血压143/99mmHg，呼吸37次/分，两肺底可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆。入院后完善相关检查，联系各相关科室进行会诊讨论，积极进行术前准备。辅助检查：白细胞263.9×109/L，中性粒细胞87.9%，淋巴细胞8.3%，血红蛋白106g/L，血小板计数526.0×109/L，总蛋白59.2g/L，白蛋白28.5g/L。入院后给予强心、利尿、扩血管、抗炎及对症治疗，并请外院血液科、心内科、ICU会诊。综合考虑后，急诊行全麻下子宫下段剖宫产术，术程顺利，娩一活婴，Apgar评分4～7分，术后患者生命体征平稳，转综合医院进一步治疗。

2 护理措施

2.1 心理护理

由于慢性粒细胞性白血病是造血系统的一种恶性疾病，且患者是外地人，长期居住国外，对杭州人生地不熟，当得知孕中晚期胎膜早破、早产率高，孕妇既担心疾病预后又担心胎儿健康，情绪波动较大，多产生一系列不良心理：如焦虑、恐惧、绝望、抑郁及悲观消极等心理改变。通过细心观察患者的心理需求，护士应耐心开导，多与患者交流，加强健康宣教，及时告知体内胎儿的情况，增加其战胜疾病的信心。同时指导家属给予更多的生活照顾及心理支持，保证充足睡眠，以积极乐观心态接受治疗和坚持治疗。

2.2 一般护理

2.2.1 预防感染

白血病患者本身抗感染能力低，极易发生感染，以口腔、肛周及肺部感染多见，易引起胎死宫内、早产、流产等[2]。本例患者在入院时已发生肺部感染，因此，在治疗上选用对胎儿影响较小的抗生素，如倍能、替硝唑、头孢类等。重视基础护理，饭前、饭后用朵贝尔氏液漱口，避免发生口腔炎；保持皮肤及外阴清洁，外阴用0.1%PVP液冲洗，注意观察阴道流液的量、色及气味；体温若超过39摄氏度，应给予物理降温，禁擦浴；嘱病人养成良好的卫生习惯，不挖耳朵，不抠鼻子，不揉眼睛。

2.2.2 胎儿监护

严密观察孕妇的胎心、胎动变化，定时进行胎心监护。由于孕妇入院时羊水三度，已发生胎儿宫内窘迫，应观察胎心变化，持续胎心监护，常规给氧；临产前给予地塞米松促胎肺成熟。

2.2.3 药物护理

羟基脲目前仍为一般慢性期白血病患者治疗的首选药物。初始剂量为30～50mg/（kg？d），分2～3次口服，每周至少检查1次白细胞，白细胞减至20×109/L时，剂量减半。停药后白细胞数可迅速回升，因此用较小剂量维持，使白细胞保持在10×109/L左右。本例患者不定期服用羟基脲控制病情，该药不良反应主要有胃肠道反应、口腔溃疡、脱发和头痛等。因此用药期间应重视患者的主诉，使其正确服用，减少药物带来的不良反应，密切观察患者有无胃肠道反应及中枢神经系统症状。

2.2.4 重度子痫前期的护理

重度子痫前期病人并发症多、病情变化快，严重威胁母婴安全。病人入院后置单人房间，予暗室布置，保持室内空气流通，避免声光刺激，防止发生子痫；床边备开口器、压舌板、舌钳。密切监测患者的生命体征，重视患者自觉症状，若病人出现头痛、头晕、视物模糊、上腹部不适等症状时，应立即报告医生，同时吸氧，保持呼吸道通畅，备好急救药品、物品，严密监测生命体征及尿量，准确记录出入量。硫酸镁是治疗重度子痫前期的首选药，有预防和控制子痫发作的作用。由于其治疗量与毒副剂量相近，所以在用药过程中要密切观察是否有镁离子早期中毒症状。每次用药前和用药过程中，均应监测以下指标：膝反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量每小时不少于25ml。一旦发生中毒，应立即使用10%葡萄糖酸钙解毒。

2.3 产时护理

手术前均需根据病情配新鲜血、血小板、准备好纤维蛋白原及凝血酶原复合物等。因患者入院时已发生胎儿窘迫，故在做好充分准备的前提下，选择剖宫产结束妊娠。新生儿娩出后应用缩宫素，防止发生产后出血；术前术后应用抗生素防止感染。新生儿均按照高危儿处理，送新生儿室观察。

2.4 产后护理与出院宣教

严密观察产妇生命体征及阴道出血量，谨防产后出血；按摩子宫底以促进子宫收缩；注意恶露、子宫复旧的观察和护理，观察恶露的量、性质、气味、颜色；按摩子宫检查宫底高度，了解子宫硬度，记录子宫底部的下降情况。术后遵医嘱应用回奶药，指导产妇保持乳头清洁，防止发生乳腺炎；进行产妇产褥期的卫生指导及避孕指导。因我院为妇产科医院，本例患者术后生命体征平稳后，转往综合医院进行进一步治疗。

3 小结

妊娠合并白血病临床上极为少见。对于慢性白血病患者是否可以妊娠，目前说法不一。Mesquita[3]认为，慢性粒细胞白血病可以妊娠，对妊娠期的白血病患者或缓解期患者用干扰素治疗是比较安全的。但Camera[4]认为妊娠可能使完全缓解的慢性粒细胞白血病患者病情复发。多数学者认为，白血病患者易合并贫血及发生感染，分娩或流产等可引起出血及感染等严重并发症，使白血病患者病情加重，甚至造成患者死亡。故对于此类孕妇应引起重视，孕期应常规、定期进行血象等检查。此类患者处理复杂，需要血液科、产科及新生儿科合作，做到早发现，早诊断，迅速正确的确立治疗方案，治疗过程严格监控胎儿生长发育状况，努力提高患者缓解率及胎儿存活率。

参考文献

[1]王晓莉，程洪波，罗敏智等. 妊娠合并急性白血病1例报告[J].实用肿瘤杂志，2005，20（5）：442-443

[2] Cheighoum Y， Norbert V， Emmanuel R， et al. Acute Leukemia During Pregnancy[J]. Cancer，2005，104（5）：110-117.

[3] Mesquita MM， Pestana A， Mota A. Successful pregnancy occurring with interferon-alpha therapy in chronic myeloid leukemia[J]. Acta Obstet Gynecol Scand ， 2005 Mar ， 84（3） ： 300-301.

[4] Camera A， Campanile M， Catalano D et al. Relapse of acut lymphoblastic leukemia during pregnancy [J] . Eur J Gynacol Oncol，1996， 17（4） ： 303-305.