浅论我国公立医院内部法人治理的实施条件

王家博

[摘 要]公立医院内部法人治理的实施条件应以两权分离下的委托代理模式为基本条件，以分权和制衡体系设计为制度保障，以实现相关群体的利益最大化和代理成本最小化为利益链条，以改、管相济的协调配合机制为关联要素。通过借鉴公司法人治理的基本原理，梳理我国公立医院内部法人治理探索过程的经验和教训，为推进我国公立医院改革提供思路和参考。

[关键词]公立医院； 法人治理； 实施条件

[中图分类号]DF411.91 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）06 — 0025 — 02

目前，我国公立医院治理结构和机制的症结主要体现在：政府作为出资人，缺少特定的出资人代表；政出多门，缺乏统一的协调机制；所有权和经营权不分；公立医院法人地位不明确；医院院长权限界定不清，内部人控制现象严重；利益相关者参与治理制度缺失〔1〕。为了破解以上问题，探索符合我国国情的公立医院法人治理模式和路径，使公立医院演变为高效、法制、责任的卫生服务机构，已成为公立医院改革的必然选择。为此，在理论思考和借鉴国内外实务运作经验的基础上，提出推进我国公立医院内部法人治理改革应具备的四个实施条件：

条件之一：两权分离下的委托代理模式是公立医院内部法人治理的基本前提。两权分离与委托代理理论起源于西方经济学的现代公司理论，近年来，被广泛应用于公共管理的研究，尤其是在医疗卫生服务的管理领域。公立医院改革的首要问题就是产权制度的改革，其原因基于两方面考虑：第一，财政对公立医院的投入严重不足且难以为继，欠发达地区比较严峻，经济发达地区的上海等也出现类似隐患。第二，公立医院内部人事制度变革及其引发的“减员增效”和医务人员自由流动使得产权改革更为迫切。要化解这些矛盾必须以产权制度的变革为前提，“落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构。” 〔2〕是在市场经济环境下，我国公立医院改革和发展的基本取向。

产权不明晰的直接后果是资产效益无法保障？监管不力以及公共卫生与基本医疗服务提供缺口甚大。资本全球化的力量也促进以银行为主导的金融市场开始解除规则而形成财产体制上的变革。变革使医院按市场的要求重新安排公司治理结构成为可能〔3〕。公立医院法人治理结构的理论直接来源于公司法人治理结构，是关于政府公立医院管理者责 权 利 规制架构，是有效提高医务人员积极性和约束医院各利益主体行为，以保证各利益主体应有权益的制衡机制〔4〕依据经济学“委托-代理”的解说，公司的所有者以“委托人”的身份将企业的业务经营和事务管理委托给其“代理人”。依据“委托-代理”机制，所建立的公司治理模式表明所有者将其部分权力让渡给他们的“代理人”或者“受托人”。公司法人治理结构实质就是有关委托人与代理人或者受托人之间的权力安排的模式。相关的研究表明，公立医院产权改革在理论上是可行的，如认为公立医院的产权改革是我国医疗体制改革的现实选择和必然趋势〔5〕方鹏骞也提出，终极所有权 、法人财产权和经营权相分离的公立医院产权改革〔6〕因此，公立医院法人治理模式的构想是源于现代公司法人治理结构的理论和实践，以所有权和经营权相分离为产权特征，是适应平衡各方面利益主体的权力、义务、责任和提高医院绩效的制度安排。

条件之二：分权和制衡体系设计是公立医院内部法人治理的制度保障。权力的分立和制衡是现代企业制度特有的组织形式和运行机制，也正是公立医院法人治理结构的核心要求。所谓“分权”在此种制度设计中体现为：属于投资人的所有权被分为决策权、执行权和监督权，分别被股东会、董事会及职业经理层、监事会所掌握。三方均要在法定的或约定（公司章程）的范围内行使权限，各司其职，互不干涉。据此，各方权利主体都有表达和实现自己意志与利益的机会。三方既不能越权也不能独裁，各自的权力表达途径都必须符合法定或约定的形式与程序。所谓“制衡”是指各个机构在行使各自职权的过程中形成相互制约的关系，最终在机构间形成一种权利的平衡。由于各国公司发展的历史及立法习惯的影响，在实现不同法律制度的国家中，上述机构的具体设置及其权限不尽相同。如美国，公司的机关由股东会和董事会构成，而没有设置监事会。股东会选任董事会，由董事会负责公司的经营和管理。在德国，公司的机关包括股东会、董事会和监事会。股东会选任监事，由监事组成监事会选任董事，由董事构成董事会，负责公司的经营和管理。不论何种组织形式，分权和制衡是其共同的本质特征。

20世纪80年代后，一些发达国家的医院开始吸收公司治理结构和机制的特点，对董事会结构进行多元化的变革。近年来，国内一些学者也进行了相关研究，并对国有医疗机构的产权关系和管理体制进行尝试性探索。目前，比较公认的公立医院法人治理模式应由两部分组成：一是内部法人治理结构，由上述的“三会一层”组成，作为内部的权力制衡机制；二是外部法人治理结构，具体由资本市场、医疗服务市场、人力资源市场等组成，形成相关利益者的外部环境制衡机制。另外，还有专家提出按照“共同治理机制”的原则，通过在董事会中增设职工董事、银行董事、独立董事三种途径提高医院外部的治理功能。

条件之三：相关群体利益最大化和代理成本最小化是公立医院内部法人治理的利益链条。利益相关者理论：利益相关者管理理论是指企业的经营管理者为综合平衡各利益相关者的利益要求而进行的管理活动。与传统的股东至上主义相比较，该理论认为任何一个公司的发展都离不开相关者的整体，而不仅仅是某些主体的利益。这些利益相关者包括公司的股东、债权人、雇员、消费者和供应商等交易伙伴，也包括政府部门、本地居民、社区等的压力集团，甚至包括自然环境、人类后代等受到企业经营活动直接或者间接影响的个体〔7〕。以此来看，企业的生存和发展依赖于企业对各个利益要求的回应的质量，而不仅仅取决于股东。这些利益相关者与组织的生存和发展密切相关，他们有的分担了组织的经营风险，有的为组织的经营活动付出了代价，有的对组织负责进行监督和制约。因此，经营决策必须要考虑他们的利益或接受他们的约束。

运用利益相关者理论进行分析，在公立医院的利益链条上有三个不同的利益阶层：公众作为最终所有者，希望享受到公平、廉价、优质的医疗服务；政府希望以最少的财政投入，解决最多的卫生问题，医院员工希望个人收入最大化。必须指出，政府兴办公立医院的目的与企业不同：公司是企业法人，以利润最大化为自己的首要目标；而公立医院则是公益性事业单位法人，以社会利益最大化为首要目标。所以，有必要针对公立医院自身的特点，理清公立医院各利益相关者的利益诉求。包括：政府或出资人和管理层、医疗服务人员、患者、药品及医疗器械的供应商等。借鉴以上的理论，公立医院的运营目标：公立医院首先要满足广大患者的医疗服务需求，体现其本身的公益性；为医疗服务者提供充分施展才华的机会，同时对其付出的医疗服务给予应有的物质回报；确保投资者或股东资本得到保值增效；有效完成医疗教学、公共卫生服务等社会职能。总之，和谐的公立医院的标志是以医院为核心的利益共同体，突出体现公益性，并能够协调相处，可持续发展的非营利组织。

从经济学的视角，公立医院法人治理作为一种制度安排，其目的是降低交易费用，医院所有者与经营者之间的委托代理关系所产生的交易费用表现为代理成本。追求代理成本最小化是实现相关群体利益最大化的根本途径和目标。

条件之四：改、管相济的协调配合机制是公立医院内部法人治理的关联要素。目前，我国公立医院的改革总体处于谨慎推进阶段。由于，在重要的社会转型期，大量的新旧制度矛盾互相交汇、冲突。加之，我国公立医院的成因受到传统意义上的制度、文化、利益群体、沿革因素等影响，不可避免地会形成制度变迁的路径依赖及惯性阻力。因此，公立医院法人治理必须作为一项系统工程，统筹谋划、有机配合、渐进实施。尤其，要注重处理好三个关系：一是产权改革与动态治理的关系。产权制度改革不是包治百病的灵丹妙药，不能解决公立医院的所有问题。有的试点医院虽然进行了产权改革，但未能建立相应的内部治理机制，不但没有达到改革的初衷，反而偏离了医院的根本服务宗旨。在现实经济生活中，公立医院是一个开放的系统，面对着政府、银行、药企、职业经理人、员工、竞争对手等行为主体的利益冲突与协调问题。如何作出快速、高效的反应，决定公立医院的发展动力和运行成效。改革具有阶段性特点，而管理是公立医院发展的永恒主题。二是降低运行成本与政府补偿的关系。解决“看病难，看病贵”是对公立医院改革呼声最高的问题。首先，要通过落实公立医院独立法人地位，杜绝诱导需求，完善精细管理等措施控制就医成本。同时，对公立医院的补偿仍然十分必要。公立医院法人治理暂时解决不了“缺口”问题，还有待于各级政府加大投入，完善新时期符合国情的补偿机制。三是制度创新与激励约束的关系。多年来人事管理制度僵化及激励约束机制扭曲的深层次原因，致使公立医院发展潜力不能得以有效释放。在推进制度创新的过程要注重研究解决高级管理者年薪制、医护人员劳动价值确认、职称评审的“论资排辈”等实际问题，为内部法人治理提供动力源泉。

〔参 考 文 献〕

〔1〕 王霞，郑雪倩，李敬卫，等.公立医院法人治理结构现状综述〔J〕.中国医院，2007，（05）：2-42.

〔2〕2009年中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见〔Z〕.

〔3〕 周少海，李卫平.公立医院治理研究的相关概念阐释〔J〕.中国医院管理，2005，（08）24-27.

〔4〕蔡志明，王琦，卢祖洵.公立非营利医院建立法人治理结构理论探讨〔J〕.中国医院，2004，（06）：33-36.

〔5〕殷大奎.深化防保体制改革〔J〕.中国政协，2004，（12）：42-43.

〔6〕方鹏骞.中国公立医院法人治理及其路径研究〔M〕.北京：科学出版社，2010.8.

〔7〕弗里曼，王彦华，梁豪.战略管理--利益相关者方法 〔M〕.上海：上海译文出版社，2006.

〔责任编辑：张平凡〕