工伤保险认定中的复杂问题与解决策略

孙加兴　张月林

摘要：通过对工伤保险认定保险机构开展实地跟踪调研，对一定数量的工伤案件资料梳理，并运用科学的分析方法进行总结和归纳，在有效把握工伤认定保险工作实际运作情况的基础上，有针对性的对较为复杂的疑难案件进行了细分研究。提出了有较强针对性的解决策略，为今后工伤保险工作的有效解决疑难案件提供了一些新的解决问题的路径。

关键词：工伤认定；工伤；保险工作

中图分类号：DF474 文献标志码：A 文章编号：1000-8772（2013）15-0188-02

“工伤认定是我国劳动部门依法确认劳动者的伤残是否属于劳动法意义上的工伤的具体行政行为”。随着社会的快速发展，从业人口不断增加，工伤保险认定机构处理的工伤案件数量也随之水涨船高，然而，众多工伤保险认定机构最大的困惑不在于工伤案件数量的增加，而在于对疑难工伤案件开展认定工作时所面临的各种复杂问题，大量的疑难案件背后存在各种各样的责任风险，这些风险对工伤保险认定机构开展工作造成了巨大挑战，缺少相应的职权与合理有效应策略，是当下工伤保险认定工作中最大的短板。所以当下对工伤保险认定工作中的疑难案件进行细分研究，将疑难案件中的复杂问题做分类梳理，并在此基础上探讨解决问题的应对策略就显得尤为重要。

一、疑难案件梳理

在工伤保险认定机构日常开展的工作当中，疑难案件无疑是最为耗时耗力且存在问题与争议的事项。在处理疑难案件的过程中，认定机构工作人员在认定的过程中面临的情况更加复杂，存在的风险更大，也因此较为容易发生错误认定的情况。更为复杂的案例除了在认定环节出现问题外，争议也常常会上升为行政复议案件乃至经由法院审理的诉讼案件。而提高工伤管理效能的关键在于如何处理疑难案件方面。因此，对疑难案件做了如下梳理：

1、取证困难的案件

在所有案件当中，取证困难是导致工伤疑难案件发生的主要原因之一，也是当事人对工伤认定机关作出的认定结果不认同的反驳理由。取证困难的案件包括：

（1）劳动者无法提供证据或提供的证据不足。

（2）用人单位无法提供证据或提供的证据不足。

（3）劳动者与用人单位皆无法提供证据或提供证据不足。

这三类取证困难，直接导致工伤认定过程中的实质性困难，证据是工伤认定过程的判断依据，直接影响着工伤认定的结果。（例如，某员工代表公司前往某地追缴欠款，在追缴欠款的过程中与债务人发生暴力行为，导致受伤。该员工受伤过程发生在外地，本地工伤保险认定机构难以查实。）证据的不足，导致双方都寄希望寻找或者编造有利于自己利益的理由，并逃避自己应该承担的责任，这就对工伤认定部门的工作带来了极大的不便与挑战。

取证困难案件发生的原因分析如下：第一，工伤案情发生的时间与工伤认定的时间相隔较远导致的证据搜集困难；第二，工伤案情的突发性导致的证据搜集困难；第三，故意隐瞒真实情况，谎报虚报导致的证据困难。

以上几种情况是导致工伤案件证据搜集困难的原因，这些原因是疑难案件当中存在争议程度最大的几个类型，工伤认定部门要加强自身证据搜集的能力，才能切实提高正确判断的本领。

2、企业逃避责任的案件

已经进入到行政复议或者行政诉讼程序阶段的争执案件，绝大多数是因企业有意识地规避责任而造成的，寄希望以此来减少企业的经济损失。企业逃避责任主要方式是：企业拒绝自身企业员工工伤认定结果，逃避用人单位应该履行的责任。该类案件表现形式：企业对《工伤保险条例》中规定条款等内容的熟悉程度，以及对工伤保险认定工作流程的熟悉程度皆远远高于普通员工，凭借这些优势从而掌握主动性，表现在有步骤有程序对工伤责任进行规避。例如，通常情况下企业方往往会从工伤认定前提条件就开始逃避责任——否认劳动关系。否认劳动关系工伤认定程序就立刻中止进行，以逃避责任为目的的情形往往都会发生否认劳动关系的情况。

3、劳动者争取不合理权益的案件

在所有的争议案件当中，大多数起始于受伤劳动者没有得到企业配合，采取自行前往工伤保险认定机构进行工伤认定申请，该类工伤申请我们划分为“个人申请”。很显然，“个人申请”的前提是受伤员工本人与企业单位没有达成意见一致，即已经具备最初层次的分歧。该类案件处置不当便会发展为更高层次的争议案件。该类案件产生的原因分析：

（1）对《工伤保险条例》理解不够清楚

绝大多数劳动者对《工伤保险条例》相关条款并不能做到清楚理解的程度。所以在自身遇到因工或非因工受伤状况时，就存在不能清楚区分自己所受到的伤害是否符合认定工伤的相关条件和规定标准，从而引发以下情形：①属于工伤情形却没有采取工伤认定，失去工伤补偿与救助。②不属于工伤情形而要求进行工伤认定，引发争议。

（2）劳动者寄希望转嫁经济负担的心理动机。

劳动者出于逃避因受伤造成的经济负担的心理，希望通过钻《工伤保险条例》的漏洞，而将非因工受伤的责任转嫁给工伤保护范围内，从而获得工伤保险基金和企业单位的补偿与支持，最终实现弥补自身经济损失的目的。

4、因对工伤认定标准理解不明的疑难案件

在所有争议案件当中，发生争议的理由无非是劳资双方站在自身利益角度和立场上看待与处理问题，致使劳资双方只局限于了解对自己有利的条款来实现维护自身利益的目的。表现在：

（1）企业逃避相关责任。尽量采取规避措施来减少为劳动者受伤买单而产生的经济成本，该类责任感缺失的企业往往抱有“能躲就躲”的处置心理，专注于研究不认定工伤的条款内容，而对《工伤保险条例》中对企业应履行的义务条款规定采取消极态度。

（2）劳动者存在过度消费情形。受伤劳动者往往存在过度消费《工伤保险条例》的问题。劳动者一旦发生受伤情形就尽量往符合《工伤保险条例》中的规定受理条款去靠拢，对自身受伤的性质是否符合工伤受理的标准，不能持客观公正的立场。

二、解决对策探讨

“工伤认定的正确高效的实现，体现着一个社会公平正义观念的正确高效的实现”，并且更为重要的是“当事人在申请获得工伤保险待遇时，工伤认定程序是极为关键的”。所以工伤认定工作对个人和企业都非常的重要，尤其是疑难工伤案件的认定工作。疑难案件是工伤认定保险工作的七寸所在，探索与寻找有针对性、有效率的解决方法和对策便是关键所在，在大量资料梳理分析，并对疑难案件分类梳理的基础上，结合疑难案件存在的问题的属性，运用科学的分析方法，深入探讨并提出了如下几种解决途径：

1、编制和发挥《案例手册》的作用。

“工伤认定举证责任的分配关系到劳动者和用人单位权益的维护，尤其关系到处于弱势地位的劳动者权益的保护”问。所以关于工伤认定的相关法律的制定和实施就显得格外重要，《案例手册》是工伤保险认定机构开展工伤认定工作的经验总结，根据本地区开展工伤认定工作实际状况进行分类梳理与总结，编制出的《案例手册》能够较好的反映本地区的工伤认定工作中的特殊情形。《案例手册》不仅能够对工伤案件争议方进行指导与教育，办案人员也可以作为工作参考。首先，帮助工伤案件受理者了解类似案件处理过程，辅导他们形成对工伤认定处理结果的合理预期。有效打消与降低非合理期望，从而降低争议的产生。其次，工伤保险认定机构工作人员，通过《案例手册》在处理类似案件时获得参考，明确工作流程，提高工作效率。最后，《案例手册》是工伤工作开展的经验总结，通过它可以实现不同地区的工伤认定机构的相互交流、相互分享、相互学习，有助于提升工伤保险认定工作的服务水平与服务质量。

2、建立调节机制，发挥沟通作用。

建立调节机制是对工伤保险认定工作固有机制的有效补充。具体方法是搭建多方交流平台，使之成为沟通的桥梁，用于普及工伤认定标准相关知识和《工伤保险条例》法规知识。进而消除对工伤认定标准理解上的冲突与误区，有助于高效地发挥工伤保险认定机构第三方平台作用和价值。目的是在工伤处理过程的上游做好阻隔措施，有利于化解争议避免矛盾升级，促使双方接受工伤认定结果和配合工伤认定工作开展的效果。在具体实施过程中，建议针对有争议案件采取一种“先沟通后认定”的解决程序，搜集相关证据之后，作出初级的工伤认定结论，然后采取合理的沟通方式，将结果于情于理向相关方做出合理解释，尽量取得争议双方的认同，为接下来的认定结论铺好路。

3、采取多轨制运作模式审核工伤案件。

采取多种划分手段对工伤案件进行分类，进而选择相适应的认定方法开展工伤认定工作。具体划分标准如下：第一，在审查严格程度上进行划分：（1）对企业为职工购买劳动保险，且劳资双方并无争议的，采取宽松的审核方式；（2）对企业与员工并没有达成一致意见的，实行严格的审核标准。第二，对不同案件按照发展成为疑难案件的可能性程度进行划分：（1）对可能性大的案件实行严格的审核方式；（2）对可能性小的采取宽松的审核方式。第三，对存在明显争议案件成立专门小组。成立专门小组是专门针对存在明显争议的案件，且案件难以调和并有较大可能性进一步发展为疑难案例的。采取专门小组审查方式的优势在于：（1）可以降低因单个工作人员在处理上所容易导致的疏漏，避免因工作失误产生的争议事由；（2）可以集思广益，集中团队力量克服困难。总之，对不同案件按照上述划分方法进行分类的作用是通过采取多轨制运作模式，针对不同类别的案件“有宽有紧”区别对待，以此达到有效合理的分配时间与精力，减少和降低争议案件进一步“恶化”风险的目的。

4、建立健全符合规范的证据收集和审核程序。

目前我国的“工伤认定程序设计欠科学”，对争议案件进行工伤认定时，结论判定要严格依据客观证据。为此需要在证据的搜集、审核过程要有建立健全符合规范的审核程序，搜集程序的制定要遵循：尽量一次性完成所需佐证材料的搜集，避免重复性收集易导致的因时效性等原因产生误差问题，且尽量收集到有利于化解争议事项的佐证。待证据收集充分且无争议之后再考虑做出工伤认定结论。在有效性方面，遵循凡事讲究依据，事实强于雄辩。因为大量的争议案件相关争议方会在工伤保险认定机构的认定程序上提出质疑，符合规范的证据收集与审核程序，既能够确保证据的客观性与有效性，又有利于促使争议方接受判定结果，进而降低上诉意愿，达到化解争议的目的。

5、建立自查机制减少争议产生事由。

在众多的工伤认定案件中，难免会存在因工伤保险认定机构自身失误造成的错判情形。这种情况也易产生矛盾，诱发争议。要解决这类问题，需要工伤保险认定机构工作人员保持客观公正的态度，从自身工作失误筛查这一角度人手，建立自查机制，有效降低因失误造成的负面影响，及时纠正错误，阻止争议的进一步扩大。例如，当工伤案件已经进入争议程序时，就应该及时启动自查程序，筛查认定过程中可能存在的失误之处。如果确实存在，即刻与相关方沟通解决，避免案件在行政复议、法律诉讼等环节中进一步恶化。

（责任编辑：刘娇娇）