眶隔筋膜瓣及提上睑肌与额肌瓣吻合悬吊矫正重度上睑下垂临床观察

刘思洋　余墨声

作为整形美容外科的常见病，上睑下垂不仅导致视力下降，影响美观，同时对患者身心健康造成严重影响，采用合理的方法矫正上睑下垂是临床工作者亟待解决的问题。上睑下垂的矫正是通过提高下垂的上睑，恢复其生理功能及正常睑裂高度，可以防止弱视，改善容貌等。目前针对上睑下垂的矫正方法多采用额肌瓣悬吊，临床效果较满意，但临床工作者对其术后远期效果稳定性存在争议，有形态不美观，睑外翻、易发生额肌瓣撕拉断裂复发等不足。2010年1月～2011年6月间，笔者采用眶隔筋膜瓣及上睑提肌瓣与额肌瓣重叠缝合悬吊方法对我院30例重度上睑下垂的患者（39只眼）进行矫正，取得较满意的临床效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组30例重度上睑下垂患者，男性14例，女性16例，单侧上睑下垂21例，双侧上睑下垂9例。年龄在20～65岁，平均年龄：（35.7±3.5）岁。本组不包括合并眼球上转肌麻痹等不适合手术的患者。

1.2 手术方法：根据患者面容及上睑重睑线设计切口线，局部浸润麻醉，沿上睑重睑线切开皮肤、皮下，去除部分切口下方眼轮匝肌，裸露睑板及眶隔膜，在距上睑板上缘10mm处横行剪开眶隔，去除多余的眶隔内脂肪，根据患者眼部形态设计上睑缘弧度，打开眶隔，制作宽约15mm的舌形眶隔筋膜瓣。在眉下做一长约15mm辅助切口，分离皮肤组织，暴露眼睑，沿额肌表面及骨膜浅层分离至眉上15mm处，剥离片状额肌至游离状不剪开，经眶隔内隧道，将额肌瓣插入眶隔筋膜瓣与提上睑肌之间的结合部，使眶隔筋膜瓣、额肌瓣、提上睑肌三者重合并做褥式缝合，调整上睑缘位置及弧度形状使其平视时位于角膜上缘1～2mm或较健侧高1mm，按重睑术缝合皮肤，患眼给予抗生素眼膏内涂，凡士林纱布加压包扎。术后口服或静脉注射抗生素预防感染，术后第3天换药，6～7天拆除缝线。嘱患者避免辛辣食物刺激，2周内避免过力抬眉和闭眼，3周后渐行功能锻炼。

1.3 术后临床疗效评价：根据林茂昌上睑下垂术式评价标准将术后效果分为三级：①良好：上睑下垂矫正，患眼自然平视时上睑缘位于角膜上缘上1～2mm，重睑及睑缘弧度合理，自然美观，术后3个月无明显睑裂闭合不全等功能障碍；②好转：上睑下垂较术前明显改善，上睑缘于瞳孔上缘上1mm以上，重睑形成，睑缘弧度较自然。③无效：上睑下垂未得到矫正，上睑缘于瞳孔上缘以下或与术前相比未见改善。总有效率=良好+好转/总患眼数×100%。

1.4 结果：30例患者（39只眼），术后随访3～6个月，31只眼矫正效果良好，6只眼好转，2例患眼矫正不完全，经二次手术修复得以矫正，总有效率达94.8%，随访期间，未发现复发。典型病例治疗前后见图1。

2 讨论

2.1 先天性上睑下垂的病理学及手术原理：先天性上睑下垂主要表现在上睑提肌纤维苍白、萎缩，提肌复合体退化纤维化及横纹消失等。提上睑肌缩短术主要原理是缩短上睑肌加强提上睑肌肌力，通过提上睑肌收缩产生的牵引力上提下垂的上睑，增大眼裂，扩大视野，恢复生理功能，对轻中度上睑下垂患者临床疗效明显。对重度上睑下垂的治疗往往采用额肌瓣悬吊术，将额肌瓣直接缝合于睑板前筋膜组织或睑板上缘的上睑提肌腱膜，利用功能良好的额肌收缩产生的牵引力悬吊上睑使下垂的上睑具备提升的功能从而调整睑缘处于正常位置。既往研究发现，额肌瓣悬吊术后由于重睑形成不稳定而出现睑缘与重睑线弧度不自然，存在固定组织因牵引力量过大撕脱、破裂导致上睑下垂复发等，而且睑外翻、睑球分离机率较大，为克服以上缺点，笔者采用以上两种方法优势结合的眶隔筋膜瓣及提上睑肌与额肌瓣吻合悬吊治疗重度上睑下垂，临床矫畸总有效率达94.8%，且无复发，疗效满意。

2.2 手术方式的临床疗效及术后并发症的一些情况

2.2.1 采用提上睑肌与额肌瓣吻合悬吊矫正重度上睑下垂不仅临床疗效显著，复发率低，并且具有安全性高的特点。为方便直视下形成额肌瓣，在眉下方做15mm的切口，此种方法便于操作，能够缩短手术时间，减少出血几率，防止血肿发生，同时也避免了对周围神经、血管组织的直接损伤，减轻患者痛苦及心理恐惧；因操作过程省略了提上睑肌腱膜与Mu llers肌瓣分离步骤，这样既保证了额肌组织结构的完整性，保持了水平方向的连续性，又简化了手术过程。减少术后血肿和水肿发生机率，便于患者恢复。也可避免了部分患者因提上睑肌腱膜或Mu llers肌发育情况不良或过于薄弱，在分离过程中出现提上睑肌腱膜或№llets肌瓣撕裂等而导致复合肌瓣张力低下、悬吊不牢固等情况的出现嘲；同时，由于眶隔筋膜瓣、额肌瓣、提上睑肌三者重合的褥式缝合使悬吊上睑的作用更加牢固可靠，不易出现因张力过大导致组织撕裂、破碎的现象。

2.2.2 提上睑肌与额肌瓣吻合悬吊在保留提上睑肌与上睑板的正常连接结构的基础上采用额肌瓣、眶隔筋膜瓣及提上睑肌重叠吻合固定，大大减少了上睑成角畸形、睑球分离、内翻倒睫等情况发生机率。

2.2.3 为保证重度上睑下垂矫正的临床效果和安全性，保持远期效果的稳定性，降低复发率，采用提上睑肌与额肌瓣吻合悬吊应注意以下几个方面：①考虑到术后患者上睑皮肤牵拉会导致重睑变宽，手术切口设计应使重睑宽度略窄，约5mm；②眶膈筋膜瓣、提上睑肌与额肌瓣褥式缝合时要确保既不能过浅导致脱落，又不能过深穿透睑结膜；③患者局部浸润麻醉后，可试验性用眼科有齿镊提拉眶隔筋膜，根据患者上睑提肌发育情况、肌肉厚度、肌力及患者眼裂大小，调整上睑缘位置及弧度形状使其平视时位于角膜上缘1～2mm，这样可以避免术中因外力牵拉使额肌收缩痉挛而导致上睑悬吊的位置与原有设计偏差，远期效果则可避免术后因额肌瓣长期受牵拉过度拉伸组织断裂失去对上睑悬吊作用致睑上缘位置下移甚至复发；④为了保持远期效果稳定性，避免因过度牵拉出现悬吊固定组织脱落或断裂导致上睑下垂复发，在制作眶隔筋膜瓣时不可过分损伤原有的筋膜纤维组织以保证眶隔筋膜具有足够的厚度承担牵引悬吊的力量；⑤术中应注意操作规范，避免对周围眼睑皮肤血管，泪腺及神经等造成损伤，止血应彻底，术后加压包扎，防止血肿、淤血形成影响患眼手术效果及恢复；⑥术后早期个别患者会出现暂时性眼睑闭合不全，不影响日常生活，1～2个月后可自行恢复，期间嘱患者注意保护角膜，防止角膜溃疡；⑦2周内避免过力抬眉闭眼，避免撕脱缝合处组织，3周后开始功能锻炼，逐渐进行。