全麻下腹部手术硬膜外超前镇痛的临床观察

王燕来

【摘要】 超前镇痛是指手术开始之前就应用阿片类镇痛药物（包括静脉、肌注等途径，尤其是椎管内用药的途径），阻断切割组织损伤引起的伤害性传入刺激到达中枢神经系统，增强术后镇痛效果。我们自2011年5月—2011年11月对在全麻下行腹部手术的外科病人于术前预先行硬膜外穿刺置管注入吗啡与0.25%罗哌卡因15ml，并与术后应用相同药物相比较，观察（1）手术切皮前硬膜外注入含吗啡的局麻药是否比手术结束后使用产生更有效的术后镇痛作用。（2）对腹部手术全麻的影响。结果显示，吗啡2mg与0.25%罗哌卡卡因术前注入硬膜外腔，术后镇痛时间长，效果确切且减少术中全麻药量，全麻苏醒期迅速平稳，值得临床推广应用。

【关键词】 全麻；腹部手术；硬膜外超前镇疼

【中图分类号】R971+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-111-02

1 资料与方法

1.1 一般资料：

100例拟于全麻下行腹部手术的外科病人，包括胃癌根治术、结肠切除术、胆囊切除等各类腹部手术，ASAI—II级，根据镇痛方式随机分为两组。组I（n=50）；术后组。其中男24例，女26例，平均年龄（49.3±5.8岁）；组Ⅱ（n=50）：超前组。男23例，女27例，平均年龄（51.6±6.2）岁，行硬膜外超前镇痛。

1.2 方法： 所有病人根据手术切口部位及探查范围选点进行硬膜外穿刺均向头端置管。组I不给药；组II行硬膜外超前镇痛，注入含吗啡2mg的0.25%罗哌卡因混合液15ml。两组病人均静注芬太尼2ug/kg，丙泊酚2㎎/㎏， 阿曲库铵0.6㎎/㎏诱导气管插管.术中吸入1%-2%七氟醚，间断静注芬太尼0.1-0.2㎎/h苯磺酸阿曲库铵25—50mg/h维持全麻，调节麻醉于手术满意水平，维持血压、心率等各项生命体征稳定；缝皮前停止全麻，术毕新斯的明阿托品拮抗残余松药，待意识清醒呼之睁眼，呼吸满意后拨管。组I病人经硬膜外导管注入含吗啡2mg的0.25%罗哌卡因混合15ml。

1.3 痛效果评估： 术后12、24、48、72h用10cm疼痛视量模拟尺（VAS）法评估镇痛效果。0点无痛；<4cm为轻度疼痛；5—6cm为中度疼痛；7-8cm为重度疼痛；10cm为极度疼痛。所有数据以均数±标准差（±S）表示，采用成组材料t 检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组病人年龄、性别、体重、手术时间均无明显差异。

2.2 *组II20例术后完全无痛（VAS为0）占40%，组I 8例占16%；两组比较有明显差异（P<0.05）表1。Δ术后镇痛时间≥48h，组II 18例占36%；组I 5例占10%，有明显差异（P<0.05）表2。

3 讨论

术后病人要经历不同程度的疼痛。研究表明手术后早期的疼痛是围术期病人的主要痛苦所在。临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体。术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，术后疼痛产生十分不利的影响，完善的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成和肺栓塞发生，也可促进胃肠功能早期恢复，从而减少手术的并发症和死亡率[1].急性创伤后的疼痛，源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，通过这些伤害性感受器的作用，急性术后的产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛，伤害性刺激可以引起外周敏化和中枢敏化，且持续整个操作过程。因此手术前用药物阻断手术操作部位伤害性刺激向中枢的传人，防止或减轻脊髓神经元的兴奋性或在中枢神经系统接受伤害性刺激之前，其兴奋性已受到抑制。“超前镇痛”的概念和价值已得到证实，尽管目前对超前鎮痛疗效研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，只有在切皮前，术中术后均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善，有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，围术期维持良好镇痛病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直到术后9.5周[2].Dahl实验证实全麻辅助局麻药外周阻滞比单纯全麻术后镇痛时间，Dickenson实验表明，阿片类药作用于突触前神经元减少神经递质释放，作用于突触后神经元使用神经细胞超极化，防止脊髓后角神经元去极化，抑制中枢敏化[3].罗哌卡因是新型的长效酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度的罗哌卡因硬膜外阻滞有感觉和运动神经阻滞分离的特点，在感觉神经阻滞良好的情况下，对运动神经影响轻微，本组一百例病人均无下肢无力等情况发生。0.25%罗哌卡因+吗啡2mg硬膜外超前镇痛不但能减少全麻药使麻醉苏醒更加迅速平稳，而且能够产生更有效的术后镇痛作用，具有良好的临床应价值。

参考文献

[1]谢荣.麻醉学.北京科学出版社.1994.6.427.

[2]庄心良等.现代麻醉学.北京人民卫生出版社第三版.2003：2574-2575.

[3]俞卫峰.麻醉与复苏新论.上海第二医军大出版社.2001.2.124.