善宁联合普萘洛尔治疗肝硬化并上消化道出血疗效观察

刘勇　唐成　黄崇政　雷秋娥

【摘要】 目的 探讨善宁联合普萘洛尔治疗肝硬化并上消化道出血的疗效。方法 观察善宁联合普萘洛尔（治疗组）与垂体后叶素联合硝酸甘油（对照组）在急性期止血效果，远期随访3月、6月再出血及死亡率，药物不良反应等情况。结果 治疗组与对照组急性期止血效果无显著性差异，远期随访3月、6月再出血及死亡率也无显著性差异；但治疗组与对照不良反应有显著性差异 （P<0.05）。结论 善宁联合普萘洛尔疗效肯定，副作用少。

【关键词】 善宁；肝硬化；上消化道出血

【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-91-02

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症， 也是肝硬化患者的主要死因， 善宁是人工合成的一种生长抑素类似物， 是治疗门脉高压并发食管胃底静脉曲张破裂出血的有效药物；本研究观察比较善宁联合普萘洛尔（治疗组）与垂体后叶素联合硝酸甘油（对照组）治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效及不良反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：

本报告病例来源我院2010年5月至2012年5 月确诊患者。我们根据临床表现、CT检查、实验室等辅助检查结果诊断为肝硬化，胃镜和/或食管吞钡摄片证实有食管、胃底静脉曲张，并排除其它原因引起的出血患者37例， 全部患者出血量均在1 000 mL以上。随机分为2组，其中善宁联合普萘洛尔组（治疗组）19例，男11例，女8例，年龄39～71岁（平均51岁）； 垂体后叶素联合硝酸甘油组（对照组）18例，男10例，女8例，年龄36～70岁（平均53岁）。根据中华消化内镜学会2000年通过的食管胃底静脉曲张内镜下诊断规范分级，对肝硬化门脉高压症食管-胃底静脉曲张程度分级：治疗组：轻3例，中9例，重7例；对照组：轻2例，中10例，重6例。肝功能按Child-pugh改良法分为A、B、C 3级， 治疗组A级3例，B级9例，C级7例；对照组A级2例，B级11例，C级5例。两组的年龄、性别、食管胃底静脉曲张程度分级、Child分级比较差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法： 两组均常规禁食，迅速补充血容量，均予以相同基本治疗药物，奥美拉唑、止血敏、维生素K1等制酸、止血治疗， 同时扩容、护肝、防肝性脑病等对症支持治疗，符合输血指征的均予输血纠正贫血及低血容量状态。治疗组予善宁100μg静推， 然后 5%葡萄糖注射液250mL+善宁300μg以 25μg/分滴速持续静滴， 维持 3d；普萘洛尔10mg，口服，3次/d， 逐渐加量至 20 mg Tid， 直到心率减慢 25%或不低于 60 次/分，长期维持口服， 若心率小于60次/分， 可减量至 10 mg， tid， 甚至停药。对照组予垂体后叶素10U 静推， 然后生理盐水500mL+垂体后叶素 80U以 0.2～0.4U/min滴速持续静滴， 维持3d， 止血后 1～2 d停药，硝酸甘油25～50μg/m，总量5～10mg/日。用药期间严密观察患者的生命体征变化及药物不良反应等情况

1.3 观察项目： 观察急性期患者呕血、黑便量；低血容量改善情况，止血控制时间及药物不良反应。以（显效+有效） /总例数计算总有效率。出院后随访远期3月、6月再出血率及死亡率。死亡率=死亡病例数/病例总数。

1.4 疗效判断： 止血成功：①大便由黑便转为黄色，大便潜血阴性；②内镜证实出血已止；③胃管引流液无色变清，上述3项中有1项成立即可以认为止血成功。止血失败：①治疗3 d后仍有活动性出血；②出血直接导致死亡。

显效：用药24h内出血停止；有效：用药72h内出血停止；无效：用药72h后仍有活动性出血及死亡病例。

1.5 统计学分析： 采用SPSS 15.0统计软件进行数据统计。计数资料用X2检验和t检验。

2 结果

2.1 两组急性期疗效对比：

治疗组19例患者中， 显效 5例， 有效9例， 无效5例， 有效率73.7%； 对照组 18 例，显效4例， 有效 8例， 无效 6例， 有效率 66.7%。治疗组与对照组治疗食管胃底静脉曲张破裂出血比较，急性期止血效果无显著性差异（P>0.05），结果见表1

2.2 不同时间点再出血及死亡情况： 随访3月内治疗组再出血4例，死亡3例；6月内治疗组再出血5例，死亡3例；对照组3月内再出血6例，死亡4例；6月内对照组再出血7例，死亡5例；治疗组与对照组比较再出血率及死亡率均无显著性差异（P>0.05）；见表2

2.3 不良反应：

治疗组有2例（10.5%）出现血压下降，需用升压药维持，并予停用普萘洛尔；对照组有5例发生腹痛及大便次数增多，3例发生胸闷、气短，共占38.9%，二者相比， 差异有显著性（p<0.05）。

3 讨论

肝硬化失代偿期所致的食管-胃底靜脉所曲张破裂出血是内科常见的危重疾病。首次出血的死亡率高达50%，存活者的再次出血达 80%[1]。食管-胃底静脉曲张破裂出血的机制为：根据Laplace定律，一条血管壁上的张力（T）是取决于血管内外的压力差（△P）、血管壁的厚度（W）及其半径（R）：T=△P×R/W。故当肝硬化食管-胃底静脉曲张变大，静脉曲张内压力加大，管壁变薄，均会导致静脉曲张破裂出血。利用生长抑素治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血早有报道[2]。善宁是一种生长抑素的八肽衍生物，它保留了与生长抑素类似的药理作用，且作用持久，能抑制胃肠胰（GEP）内分泌系统的肽以及生长激素的分泌[3]。此外，由于善宁对收缩内脏血管选择性好，它的不良反应也少。有人通过测定门静脉压，证实生长抑素能选择性减少门静脉及肝脏血流，降低门脉压力并能减少奇静脉内血流，从而降低侧支循环血流量；也有学者认为生长抑素通过抑制体内扩血管递质胰高糖素导致内脏血管收缩，引起门脉系统血流速度和血流量降低，进而引起门脉压力下降而达到止血目的。普萘洛尔为β-受体拮抗剂，通过阻滞心脏的β1受体，降低心脏的血液输出量，并阻滞内脏血管β2受体，兴奋α受体，从而使内脏血管收缩，减少内脏高动力血液循环，降低曲张的静脉壁压力和血流量，使奇静脉血流量减少31%～35%，故可明显降低首次出血的发生率[4]。

本研究中善宁联合普萘洛尔与垂体后叶素联合硝酸甘油治疗食管胃底静脉曲张破裂出血比较，在急性期止血效果无显著性差异（p>0.05）；远期随访3月、6月再出血及死亡率也无显著性差异；但善宁联合普萘洛尔副作用发生率为10.5%，而垂体后叶素联合硝酸甘油副作用发生率为38.9%；两者有显著性差异 （p<0.05）。垂体后叶素是一种全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和门静脉压力而使50%～70%的曲张静脉破裂出血得到控制。但由于其对内脏血管收缩选择性较差，使其不良反应较多，，从而限制了其临应用。而善宁联合普萘洛尔疗效肯定，副作用少，是值的推广的治疗方案。但由于本研究的病例数有限，有待开展大规模多中心随机试验进一步验证。

参考文献

[1]BU RROGHS A K， MCCORMICK P A. Sprenger D. et al.Ramdomiced Double Blind Placebo Controlled Study of Soma-tostation for Control of Vrical Bleeding[J].Gastroenterology，1990，99（5）：1 385-1 391.

[2]刘菲，陆玮，倪玮，等.生长抑素对肝硬化病人门脉血流动力学的影响[J].中华消化杂志，2006，16（6）：367-368.

[3]李光明， 谢青. 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂再出血预防. 肝脏， 2004.

[4]Pi ZM. Digestive surgery [M]. Beijing Peoples smeical publishing press，2002.