剖宫术后瘢痕妊娠经腹部及经阴道彩色多普勒联合应用的误诊分析

张素花

【摘 要】目的：经手术及病理证实的67例剖宫术后瘢痕妊娠经腹部彩色多普勒（TAS）及经阴道彩色多普勒（TVS）超声表现及对其中12例误诊原因进行回顾分析，提高超声对其诊断准确率。方法：对67例本院经手术及病理证实的剖宫产术后瘢痕妊娠经腹部及经阴道彩色多普勒检查结果进行回顾性对比分析，并查找其中12例误诊原因。结果：剖宫术后瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy ，cps）， TAS+TVS诊断符合率81%，TAS+TVS检查诊断符合率较TAS诊断符合率显著提（P<0.01）。结论：TAS+TVS可提高剖宫术后瘢痕妊娠的早期诊断准确率，同时能动态观察病灶及血供情况，对指导临床治疗方案及监测治疗效果等方面具有重要意义，停经时间短、妊娠囊占据宫腔、妊娠囊过小及只贴着瘢痕表面、混合包块型者、血供多少以及结合临床不紧密是误诊的重要原因。

【关键词】剖宫术后瘢痕妊娠；腹部彩色多普勒；阴道彩色多普勒

[Abstract] objective： confirmed by surgery and pathology in 67 cases of postoperative scar pregnancy after cutting palace abdominal color doppler （TAS） and transvaginal color doppler ultrasound （TVS） performance and to retrospective analysis of 12 cases misdiagnosed reasons， improve the ultrasound diagnostic accuracy rate. Methods： the 67 cases confirmed by surgery and pathology in our hospital cesarean section scar pregnancy after abdominal and transvaginal color doppler examination results were retrospectively contrast analysis， and find the reasons for 12 cases were misdiagnosed. Results： postoperative scar pregnancy cutting palace （caesarean scar pregnancy， CPS）， TAS + TVS diagnosis coincidence rate 81%， TAS + TVS inspection diagnosis coincidence rate significantly lift the TAS diagnosis coincidence rate （P < 0.01）. Conclusion： TAS + TVS can improve postoperative scar pregnancy early diagnosis accuracy， cutting palace can dynamically observed lesions and blood supply situation at the same time， to guide clinical treatment and monitoring the efficacy of treatment is of great significance， uterine cavity， pregnancy and menopause time is short， gestational sac sac is too small and only with scar surface， mixed type bag piece， how much blood supply， and combined with clinical closely is the important reason for misdiagnosis.

[key words] cutting palace abdominal postoperative； scar pregnancy color； doppler vaginal color doppler

剖宫产瘢痕妊娠是妇科急腹症之一，若未即时正确诊断而延误，随病程进展，很多病人极易发生子宫破裂、发生难以控制的大出血，甚至需行子宫切除术，为了进一步提高超声对宫瘢痕的早期诊断，现将67例我院手术及病理证实的瘢痕妊娠经腹彩色多普勒（Transabdominal Sonography，TAS）及经阴道彩色多普勒（Transvaginal Sonography，TVS）联合检查结果进行回顾性分析如下：

1 资料与方法

1.1 本组67例患者为我院2002年9月至2013年9月妇科临床疑为妊娠患者。年龄20～37岁，平均年龄29岁，有明确停经史60例，腹痛30例，阴道不规则出血25例，妇检附件触及包块20例，尿妊阳性、弱阳性例67例。

1.2 使用仪器为GE700，百胜DU8、腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头为5～7.0MHz，所有患者均行经腹部及经阴道彩色多普勒检查。先行经腹部彩色多普勒扫查，取平卧位，适度充盈膀胱，经腹壁纵切、横切及斜切等多方位扫查，而后嘱患者尽量排空尿液，与病人沟通，消除病人顾虑，取得病人配合，取截石位行经阴道彩色多普勒扫查，将探头缓缓伸进阴道，并旋转探头，左手触病人的前腹壁，臀部垫枕头，患者平静呼吸，做多切面扫查，获取最佳图像冻结，观察子宫形态、大小、子宫瘢痕厚度，宫腔回声及双附件区，包块大小，腹盆腔积液，重点观察病灶区回声特点，与宫腔的关系、周围肌层组织包绕情况。

1.3 统计学处理方法：用计数资料χ2检验

2 结果

2.1 TAS及TAS+TVS对剖宫产瘢痕妊娠诊断的比较

全组经手术及病理确诊67例。TAS诊断正确者40例，漏诊8例，误诊19例，诊断符合率55%。TAS+TVS诊断正确者54例，漏诊1例，误诊12例，其中误诊为宫腔早孕3例，不全流产2例、绒癌、子宫动静脉瘘、肌瘤囊性变、子宫腺肌瘤、宫颈妊娠、宫腔腺瘤样增生、子宫浆膜下囊肿各1例，诊断符合率81%，孕囊型30例，混合型24例。TAS+TVS检查诊断符合率较TAS诊断符合率显著提（P<0.01）。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）主要是指剖宫产术后胚囊种植于子宫的瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。典型的超声表现是前峡部缺口处胚囊回声或混合性回声。文献报道在所有妊娠中子宫瘢痕处妊娠发生率为1/1800～1/2200，在剖宫产史的妇女中子宫瘢痕处妊娠发生率占0.15%，异位妊娠中的子宫瘢痕处妊娠的发生率为1%～6%[1]。 瘢痕处是子宫血管入口处，有丰富的血供，且瘢痕处肌壁薄，平滑肌成分少影响子宫收缩，因此在该部位妊娠破裂相当危险。Vial等提出CSP有两种类型：（1）内生型绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，有继续妊娠至中晚期，偶尔存活可能，但存在着因前置胎植入导致妊娠中晚期子宫破裂及大出血的危险，危及产妇生命。（2）外生型绒毛种植在瘢痕处不断向宮壁发展，孕囊在子宫肌层生长，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔，破裂，大出血或在自然流产，刮宫时不能完全剥离甚至植入断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭，常发生致命性大出血[2]。虽瘢痕处妊娠较少见但近年来有增加的趋势，辅助生育技术的广泛应用，现今诊断技术的不断进步，前几年剖宫产率上升，手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合，缺口瘢痕处裂隙存在，现国家生育二胎政策放开，瘢痕妊娠率上升。Vial等在2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：（1）滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间，妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近（即子宫前壁下段）；（2）子宫体腔内无胎囊；（3）子宫矢状面扫查视到胚囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏，子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常[3]。或声像图表现为孕囊型和混合型。其中孕囊型分为3型：孕囊位于切口表面，血流不丰富；孕囊陷入切口内，血流丰富；孕囊自切口处向膀胱方向突起，血流丰富[4]。超声诊断为妊娠的指征包括妊娠囊、混合型包块、子宫内膜增厚，TAS及TVS都是妊娠的重要检查方法，阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其敏感性为84.6%[5]。TVS用高频率探头，图像分辨率高，对宫内结构显示较清晰。可更清晰显示妊囊与子宫内膜关系，妊囊周边肌层显示，疤痕处、宫腔下段结构层次。对瘢痕妊娠的诊疗方法的选择及保守治疗定期随访提供依据。

3.2 回顾分析误诊病例

本组误诊12例，孕囊型占5例，混合型占7例。孕囊型3例误为宫内早孕，1例误为宫颈妊娠，另1例误为子宫浆膜下囊肿。误为宫内早孕1例停经时间短，妊囊小，CDFI孕囊周边未显示血流信号，但看见妊囊下缘紧贴瘢痕处，8周后复查时，见妊囊与瘢痕间血流信号稍丰富。另2例为妊囊大占据宫腔，胚胎存活，囊壁贴着瘢痕表面，当时对瘢妊娠的认识不足，瘢痕处未行彩色多普勒检查而误诊，故当妊娠囊位于宫腔内贴着瘢痕表面时，必须用彩色多普勒检查贴着处血流情况，即使是短棒状血流，因此笔者认为应该给临床医生提示，同时当妊囊下缘贴紧瘢痕处时均需于彩超报告单中提示妊囊下缘与瘢痕关系密切，提醒临床医生重视。本组中有3例早孕时仅显示短棒状血流，孕妇未采纳妇科医生建议终止妊娠孕，妇未采取措施而观察到中晚孕时转归为前置胎盘植入，图1和图2为一孕妇不同孕期的声像表现。回顾分析误为宫颈妊娠者，该孕妇于第一次行剖宫产时进行子宫定位，子宫位置高，膀胱又过度充盈，造成子宫下段拉长，把峡部当成宫颈所致。而子宫浆膜下囊肿，当时囊位于子宫前壁与膀胱之间，部分囊壁与瘢痕关系密切，囊大小已达2厘米，可囊壁薄且光滑，并未见胚芽及心管搏动，与妊囊壁呈双环征可鉴别。对于混合型，包块均较大，部分挤向宫腔，部分挤压宫壁，使宫壁变薄，超声确诊能难度，这部分孕妇需结合临床及血HCG检查。

总之，TAS与TVS对宫内异位妊娠提供重要诊断信息，对临床上疑异位妊娠者停经时间短应行TVS检查。特别是妊囊下缘贴近瘢痕处者，需行彩色多普勒检查，寻找血流信息，为有生育要求的患者争取时机，同时避免延误诊断，减少异位妊娠及子宫破裂的发生。检查中根据实际情况，必要时TAS与TVS联合应用，可对临床提供更多诊断信息。

参考文献

[1]鲁红.妇科超声诊断与鉴别诊断[M].北京：人民军医出版社，2012：183.

[2]jansen rps ，elliot pm. angulas，intranterine. pregnancy[J].obstel gynecol，1981，58（2）： 197.

[3]鲁红.妇科超声诊断与鉴别诊断[M].北京：人民军医出版社，2012：184.

[4]张爱青，刘朝晖等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J]，临床超声医学杂志.2008，9：622-624.

[5]RotasMa，HabermanS，Levgurm.Cesareanscarectopic pregnancies：eti ology，diagnosis，andmanagement[J].obstetGyneco，2006，107：1373-1381.