杨治洲治疗颈肩腰腿痛临证经验

沈海军

关键词 杨治洲 颈肩腰腿痛 针刺 临证经验

杨老师认为，针刺手法是一种操作要求极高的外治法，除辨证审因，准确诊断外，其疗效与针刺取穴有密切关系。在20余年的从医过程中：①注重在实践中锻炼指力，只有具备足够的指力才能正确的操作，达到针到、力到、气到的目的；②注重针刺穴位的选取，密切结合解剖，“以知为数”、“以痛为腧”和解剖中点结合，在颈肩腰腿痛的治疗中取得较好的临床疗效。现将杨老师在“颈肩腰腿痛”中的治疗经验从以下方面做以总结。

注重经筋的辨证

经筋的病变和软组织颈肩腰腿痛的病变，主要在人体的四肢、颈肩背腰部软组织内，但二者病变的循行的路线和发病机制则各有特点，筋经的病变由四肢末端的爪甲起始，最后终止于头面，而软组织颈肩腰腿痛的病变则多位于1处或多处肌肉、肌腱、筋膜、韧带和关节囊等易于受摩擦、牵拉和挤压的部位。慢性软组织损伤是运动系统的疾病，不包括内脏器官。从外力损伤到生物学或物理学的变化而造成骨折移位、骨错缝、筋出槽的力学状态改变，以致组织受到破坏，大量细胞坏死、组织液渗出，形成体内病理性异物，刺激组织引起疼痛，产生生物变化，缓激肽类和5-羟色胺类物质释放，刺激人体，通过神经反射系统和体液调节系统，产生病理变化，如瘢痕、粘连，从而形成新的病理因素。也就是中医所讲的“瘀”，即“不通则痛”。

注重治神与守神，注重针感，善用行气法，强调手法补泻

杨老师认为施针时要重视“神”，强调守神与治神，包括医者和患者，首先医者要心定神宁，聚精会神，细心操作，持针有力，观察形色，专注于病所，体会针下感应，使其气至，得气后慎守经气，力贯全针。正如《灵枢·邪客》所说：“持针之道，欲端以正，安以静”，《素问·保命全形论》曰：“经气已至，慎守勿失”。其次，要求患者体位要舒适，神思专一，体会针感，积极配合治疗。《素问·评热病论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。通过调整机体的气机，调动机体的内因，提高抗病能力以驱邪外出，即“治之于外，调之于内”。

针感是指针刺入腧穴后，通过提插、捻转等手法使针刺部位产生酸、麻、重、胀等经气感应，也就是所谓“得气”，《标幽赋》说：“轻滑慢而未来，沉紧涩而已至……”。针刺的气后要善用行气之法，正如《灵枢·九针十二原》所说：“刺之要，气至而有效”。由于针刺经络传导的程度不同，因此得其后要通过手法使气至病所，即使不能直达病所，也应该使针感向病灶方向传导。如《金针赋》云：“按之在前，使气在后；按之在后，使气在前”。双手配合，针尖向病灶方向略作倾斜，押手可加压辅助，按压远离病所端以闭经气，刺手运气于针尖行针得气后，持针不动，促使经气运行，使气至病所，对于有些气至较慢者，押手配合循经轻弹催气至病所，此法对常见颈肩腰腿痛性疾患和急性扭伤、肌肉痉挛等引起的颈肩腰腿痛效果明显。

针刺补泻是针刺治病的重要环节，正确运用针刺手法是针刺治疗的关键，正如《难经·七十八难》曰：“得气，因推而纳之，是谓补；动而伸之，是谓泻”。杨老师认为针刺的力量和方向与手法的补泻密切相关，向内向下者为补法，可由浅入深，下插推进使力向内以得气，或在针刺深度不变的情况下，捻转和提插的方向与力量向内向下、持续内顶、欲进不进者为补法；针刺的力量和方向向外向上、欲出不出或由深出浅、上提外拉、欲退不退者为泻法。补法操作可引阳气入内，往往能激发经气，起扶正补虚之效，泻法操作能可驱邪外出，能激发经气，起到泻实而不伤正气之效。

与解剖相结合，治法灵活多样

杨老师在常见颈肩腰腿痛的治疗中密切与解剖相结合，临床上充分应用“中医辨证，西医诊断”，采用“以痛为腧”（阿是穴）针刺的办法，配合具体解剖位置，寻找其首末中点，采用先刺首末，再针中间，即：“截头、斩尾、断中间”的办法，留针10分钟，用泻法，部分再用按摩手法，对于一些顽固性的颈肩腰腿痛患者，采用黄瑞香2ml、曲安奈德1ml、维生素B12 1ml做穴位注射共5天，然后黄瑞香4ml、维生素B12 1ml做穴位注射3天，最后用黄瑞香8ml穴位注射，1个疗程13天，大部分患者病情明显好转甚至临床症状消失，部分患者于第2个疗程只采用针刺治疗，治愈率可达>75%，好转率可达>90%。对于急性扭伤的患者，通过准确的问诊、仔细的检查、结合患者的临床症状，采用“急则治其标，缓则治其本”、“标本兼治”的方法，“以痛为俞，以知为数”。如“骨错缝”者，根据患者的年龄、体质情况，以及必要的影像学检查，一般应用手法复位，即能做到明显缓解患者临床症状；急性软组织损伤所致者，采用针刺与理疗相结合，选用经外奇穴、阿是穴等治疗，针刺时应用泻法，并要求患者在治疗期间或治疗之后，充分休息时间约2周左右，基本能做到临床治愈。对于急性扭伤后未及时治疗，迁延不愈或慢性劳损所引起的颈肩臂痛、腰腿痛患者，临床证型表现为“本虚标实”者，除“以痛为腧”采用“截头、斩尾、断中间”的办法外，选穴时配以颈、腰椎夹脊穴，针刺较深，可令患者有“窜麻感”沿上肢或下肢放射，针前或针后辅以推拿按摩手法，且以具有补法的手法为主，如应用摩法、擦法、揉法等，达到标本兼治的目的。

典型病例

在从师过程中，积极应用杨老师所授技能和临床经验，在临床治疗中深刻体会到了精髓所在，并收到良好效果。

例1：患者，女，36岁，因在擦地时由于地滑，不慎扭伤腰部，经人介绍来我科就诊，患者来诊时腰部疼痛剧烈，表情痛苦，不敢活动，以手叉腰行走，站立时髋膝关节呈半屈位，双手扶膝以支撑，检查时患者腰部僵直屈曲位，后伸活动明显受限，触诊棘突间隙无明显变化，其L4～5棘突旁压痛明显，舌质暗，苔薄白，脉涩，初步诊断为“急性腰椎后关节紊乱症”，根据“急则治其标”“以知为数，以痛为腧”的治疗原则，取腰部压痛点最为明显的“阿是穴”进行针刺，行泻法，然后選用经外奇穴“腰痛穴”进行针刺，并在针刺过程令患者行主动腰椎功能活动及完成蹲立姿势，患者症状明显缓解，第2天复诊时，应用推拿手法在充分放松腰部肌肉后行卧位腰部斜扳法，患者临床症状无安全缓解，治疗后建议患者注意休息，避免劳累，即愈。

例2：患者，男，38岁，因工作劳累后出现胸背部疼痛，疼痛呈刺痛，咳嗽、喷嚏时疼痛较剧且痛引前胸，检查时发现T6～7椎棘突间韧带上深压痛，并且在患椎旁开约0.5寸许可触及条索状软组织异常改变，并可触及患椎棘突略高起，舌质黯，苔薄白，脉涩，X线检查未见病理改变，初步诊断为“胸椎小关节错缝”。根据“急则治其标”“以知为数，以痛为腧”的治疗原则，取背部压痛点最为明显的“阿是穴”进行针刺，行泻法，缓解患者疼痛，然后令患者俯卧于按摩床上，行推拿手法充分放松背部肌肉，再令患者深吸气，在呼气时顺势双手叠掌垂直向下适度按压病患处脊椎，可闻及“咔哒”声，再行局部放松手法，治疗后嘱患者劳逸结合，加强胸背部肌肉肌力锻炼，即愈。