川崎病合并冠状动脉损害的高危因素

李丽英

摘 要 目的：分析川崎病（KD）合并冠状动脉损害的高危因素。方法：收治KD患儿70例，对比冠状动脉损害组和无冠脉损害组之间年龄、热程及发病10天内白细胞（WBC）计数、血红蛋白、C-反应蛋白（CRP）、血沉、心电图及超声心动图等各项指标；采用x2检验分别检验上述因素与KD合并冠脉损害的相关性；并对冠状动脉损害组进行Harada评分，预测动脉瘤发生风险。结果：发病10天内单因素分析性别、年龄、热程、血沉、C-反应蛋白、白细胞计数、心电图异常、应用丙球时间与KD合并冠脉损害有密切相关性。冠脉动脉损害组Harada评分的平均分高于无冠脉动脉损害组。结论：男性、<1岁或>5岁、热程>10天、10天后应用IVIG、血沉>50mm/小时、CRP增高、心电图异常为冠状动脉扩张的高危因素。

关键词 川崎病 冠状动脉损害 高危因素

川崎病（KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种以全身中小血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。累及中小血管特别是冠状动脉。冠状动脉受损系本病最严重的并发症。近年发病率有增多趋势，现已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病主要原因之一。现将70例KD患儿的住院资料作回顾性分析，并分析KD合并冠脉损害的可能危险因素，以便为临床诊治提供参考。

资料与方法

2006～2011年收治KD患儿70例，男43例，女27例，年龄<1岁18例，1～5岁41例，>5岁11例。KD诊断按照2002年2月修订的第5版诊断标准[1]。冠状动脉扩张的诊断标准为冠状动脉内径：0～3岁≥2.5mm，3～9岁≥3.0mm，9～14岁≥3.5mm；或冠状动脉内径与冠状动脉根部内径之比≥0.3为扩张。轻度扩张为直径3～4mm，中度扩张为直径4～7mm；重度扩张为巨大瘤直径≥8mm。Harada评分包括：①年龄<1岁；②男性患者；③血浆白蛋白<35g/L；④红细胞压积（HCT）≤35%；⑤C反应蛋白（CRP）≥（+++）；⑥外周血白细胞（WBC）计数≥12×109/L；⑦血小板计数<35×109/L。满足以上7项中的4项（即4分以上）为高危人群[2]。

方法：设计统一调查表，回顾性调查确诊为KD的病例资料。调查项目包括：性别、年龄、临床表现出现及持续时间、其他系统受累情况、急性期实验室检查、心电图、超声心动图检查等。

统计学处理：采用SPSS15.0软件对所有病例年龄、性别、热程、应用IVIG时间、血沉、CRP、WBC计数等各项指标进行统计学分析。采用X2检验进行单因素筛选，分别检验上述因素与KD合并冠脉损害是否有相关性。

结 果

性别、年龄、热程、血沉、C-反应蛋白、白细胞计数、心电图异常、应用丙球时间与KD合并冠脉损害显著相关（P<0.05）。冠脉损害组Harada评分的平均分4.25分，非冠脉损害组Harada评分的平均分3.25分，两者比较有统计学意义（P<0.05）。见表1。

讨 论

川崎病以持续发热5天以上、球结膜充血、唇红、口唇皲裂、草莓舌、颈部淋巴结肿大、指（趾）端硬性水肿及膜样脱皮等为主要表现。本病主要见于5岁以下的小儿，部分KD患儿累及冠状动脉，发生率15%～25%。本组KD患儿CAL的发生率22.9%。与国内外有关资料基本相符。由于KD对儿童的主要危害是合并冠脉损害、动脉瘤形成.因此早期预报冠脉瘤形成的危险性，采取相应治疗措施一直是国内外KD研究重点。目前本病尚无特异疗法，急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。发病5～10天内予以一次性丙球2g/kg冲击治疗不仅使急性期症状快速缓解，改善了KD患儿心肌功能，而且使冠脉异常发生率明显减低。其机制可能：①大剂量IVIG对免疫的负反馈调节，使CD8+细胞增多，被活化的CD4+细胞减少，从而减少IgG的合成。②反馈抑制多克隆活化的分泌型B细胞产生抗内皮细胞抗体等自身抗体。③IVIG能够封闭单核巨噬细胞、淋巴细胞及其他免疫活性细胞壁上的FC受体，从而抑制免疫细胞的过度活化，抑制单核细胞产生细胞因子，如：IL-1、TNF等。④封闭血小板表面的FC受体，阻止血小板黏附、聚集，预防血栓。⑤封闭血管内皮细胞的FC受体，抑制血管内皮损伤引起的血小板源生长因子及其血管途径激活，从而抑制血管的免疫性损伤。⑥可能通过某种特异性抗体作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原。本組病例发病5～10天内并CALs 10例（19.2%），而10天后予丙球治疗18例并CALs 6例（33.3%），两者比较有统计学意义（P<0.05）。提示及时予丙球治疗可明显降低CALs的发生率，但过早（<5天）应用丙球可能会增加丙球无反应性的发生率。同时联合阿司匹林口服，目前阿司匹林口服剂量各地均有不同，我院急性期予以阿司匹林30～50mg/（kg·日）分3次口服，热退后根据炎症指标情况逐渐减为3～5mg/（kg·日），对没有CALs的KD患儿，持续应用6～8周，对有CALs患儿须持续用药，直到CALs消失。本研究发现：热程越长，血沉越快，CRP越高，冠状动脉扩张程度越重。男性、年龄<1岁、10天后应用丙球、血沉>50mm/小时心电图异常为冠状动脉扩张的危险因素。热程>10天、男性、10天后应用丙球、心电图异常为冠状动脉瘤及巨大瘤的危险因素。本病预后绝大多数良好，呈自限性经过，适当治疗可以逐渐康复。但15%～30%的KD患儿可发生冠状动脉瘤。由于冠状动脉瘤破裂、血栓闭塞、心肌梗死或心肌炎而死亡。甚至在恢复期中也可因缺血性心脏病猝死[3]。故本病早期诊断非常重要，早期诊断才能早期应用IVIG，降低冠状动脉并发症的发生率。

参考文献

1 杜忠东，主编.川崎病.北京：科学技术文献出版社，2009：74-82.

2 奚立，桂永浩，盛锋，徐素梅.Harada评分预测川崎病冠状动脉病变的临床意义.临床儿科杂志，2007，25（4）.

3 胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社，2002：703.