股骨转子下骨折的手术治疗体会

王安洪等

摘 要 目的：股骨近端解剖型锁定钢板、DHS治疗股骨转子下骨折手术体会。方法：收治股骨转子下骨折患者6例，采用DHS内固定，9例采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定。结果：15例均获得随访，时间8～24个月，平均16个月。按髋关节疗效评价标准：优6例，良6例，可2例，差1例。结论：转子下骨折Seinsheimer分型中Ⅰ、ⅡA、Ⅱb骨折选用DHS内固定较好[1]，Ⅲa、Ⅳ、Ⅴ及老年骨质疏松的选用股骨近端解剖型锁定钢板较好。

关键词 股骨转子下骨折 动力髋螺钉 股骨近端解剖型锁定钢板

2010年1月～2012年1月对15例转子下骨折患者进行手术治疗，术后随访获得良好效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者15例，男8例，女7例；年龄30～83岁，平均56岁。左侧11例，右侧4例。

手术方法：①动力髋螺钉（DHS）固定法：全麻或连硬麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，取患髋外侧直切口长约8cm进入，在大粗隆顶点下方2～2.5cm水平，用DHS角度导向器打入内固定针，C臂X线机透视下定位，调整至满意的进针点、颈干角、前倾角及深度；取出定位器，沿导针方向三联扩孔器扩孔，植入DHS再放置钢板并逐一钻孔螺钉固定，再拧入髋螺钉滑动加压钉。②股骨近端锁定解剖钢板固定法：全麻或连硬麻醉，平卧位，患侧臀部垫高。取髋关节外侧切口，显露大粗隆、股骨颈底部、股骨干上段骨折部位；不剥离骨膜，直视下复位，将股骨近端解剖型锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆上缘用细克氏针将钢板临时固定，在C臂透视下位置满意后，螺钉导向套筒的指引下，骨折近端沿股骨颈轴向选择合适长度的锁定螺钉固定，远端合适长度的锁定螺钉和普通螺钉可混合使用固定。术中用C臂X线机透视，了解骨折对位情况和内固定的位置及股骨小粗隆区内侧和后侧小骨折块分离情况。尤其是股骨小粗隆区内侧和后侧较大骨折块明显分离尽可能解剖复位并予皮质螺钉固定。以恢复内侧和后侧骨皮质连续性，股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺损者植骨以增加股骨转子间稳定性。③髋关节评价标准：本组治疗组采用国内黄公怡关节功能评分，分为优、良、可、差。其中优6例，良6例，可2例，差1例。

结 果

本组均获得随访，时间8～24个月，随访期间除1例严重粉碎性骨折行股骨近端解剖锁定钢板内固定后断板畸形愈合外，余均达到良好愈合，功能恢复满意，无感染及股骨头缺血坏死等并发症。髋关节疗效：优6例髋部无疼痛髋关节活动恢复到伤前情况，良6例髋部偶有疼痛，髋关节活动大部分恢复到伤前情况，可2例骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，轻度疼痛，差1例骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛严重不能行走。

讨 论

对转子下骨折，针对转子下骨折必须考虑到骨折稳定性和不稳定性，股骨转子下的骨折线越向下，延迟愈合和内植物失效发生率可能性越大。稳定转子下骨折是指有可能重建股骨内后侧的皮质骨，并有解剖接触的骨折，在此情况下，在股骨外侧固定的内植物起到了张力带作用，骨折端的嵌入并负重时能直接通过内侧骨皮质；不稳定的骨折是粉碎或斜行骨折，不可能做到内侧骨皮质的对位，内侧缺乏支撑，外侧内植物将承受弯曲应力而导致内植物失效，折断或松弛。本组内固定方式选择两种固定方法各有優缺点，对骨折治疗AO原则，动力髋螺钉DHS是稳定性骨折内植物最佳选择，对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折的患者应慎用或列为禁忌证[2]。股骨近端解剖锁定钢板具有操作简单，手术创伤小，内固定牢，抗旋转力强，髋关节功能恢复良好，因此认为股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨转子部骨折是理想的内固定方法。

手术操作体会：⑴DHS：①DHS操作简单，准确，创伤小；但易发生进钉困难，固定位于股骨外侧符合骨折固定张力带原则。②DHS具有加压与滑动双重功能，可使骨折端相互挤压，产生较大应力刺激，促进骨折端骨痂生长，加快骨折愈合。③术中保持正常的前倾角，为了避免安置动力髋螺钉位置不良，一定要将导针在股骨头中心，必须在C臂透视下通过两个平面确认。如螺钉偏向股骨头上方，可能导致内固定物失效，尤其是骨质疏松的骨骼更是如此。④DHS内固定完成后，股骨内后侧骨折碎片尽可能复位，若要暴露必广泛剥离，固定难度加大，术后可出现髋内翻畸形，甚至外侧内植物将承受弯曲应力而导致内植物失效，折断或松弛。⑵股骨近端解剖锁定钢板固定：①股骨近端3枚螺钉呈等边三角形支撑固定，可以更好的分担载力，具有很高的强度及抗旋转力。②钢板近端锁定螺钉与远端形成一个内固定架，整体桥接有较强抗拔力及旋转力，这样减少钢板与骨面摩擦力，可有效保护血运，利于骨折愈合。③术中尽可能减少对骨折周围软组织与骨膜剥离，保护血供，钢板固定前尽可能解剖复位，待股骨颈干角、前倾角均正常后在放置钢板固定。④一般小粗隆有分离无需特殊处理，但对于较大的小粗隆骨块特别是内后侧骨块必须固定，以恢复内侧和后侧骨皮质连续性，股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺损者植骨以增加股骨转子间稳定性[3]。故对于内后侧的小粗隆骨折应作重点处理。

术后康复：术后功能训练是提高手术疗效的必要手段。笔者认为患者下床负重取决于骨折粉碎程度和整复的稳定性，不应一概早期下床负重；住院期间以预防血栓形成，被动活动为主，尽可能在不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，再根据骨折愈合情况下地负重行走。

参考文献

1 王亦德.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2004：866.

2 方大标，王秋根，张秋林，等.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：525-528.

3 蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.