大面积脑梗死的临床分析及治疗体会

彭铮

摘 要 目的：探讨大面积脑梗死的临床特点及治疗方法。方法：对78例大面积脑梗死患者进行详细的临床观察及疗效研究。结果：本组患者死亡28例（35.9%），植物状态4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意识水平下降、偏瘫、言语障碍、吞咽困难不同程度后遗症。结论：大面积脑梗死起病急，病情重，死亡率高，治疗关键是早诊断，尽早使用脱水药，控制颅压，是指治疗的关键。

关键词 大面积脑梗死 临床表现 治疗

为了探讨大面积脑梗死患者的临床特点，为了改善患者预后，2009年12月～2012年9月收治大面积脑梗死患者78例，进行分析统计，结合文献讨论如下。

资料与方法

本组患者78例，男46例，女32例，年龄46～79岁，平均62岁。既往患有高血压59例，糖尿病24例，冠心病43例，TIA 5例。

临床表现：患者均为急性起病，其中平静时起病为54例，活动中起病24例，起病时以突然出现头痛、呕吐、肢体瘫、失语、双眼同向凝视，意识障碍等为首发症状。有70例患者在48小时内出现不同程度意识障碍（嗜睡21例，浅昏迷12例，中度昏迷21例，深昏迷18例）。

影像学表现：患者均为48小时内由头CT或MRI确诊为大面积脑梗死，其中左侧48例，右侧20例，额颞顶叶梗死24例，颞顶叶梗死49例，额颞叶梗死8例，顶枕叶1例，小脑梗死10例，继发梗死后出血14例，中线移位59例，合并侧脑室受压32例。

治疗及转归：患者入院后给予监测生命体征，早期给予脱水药物应用，降颅压，控制脑水肿。与此同时，给予改善供血，抗血小板，清除自由基，营养神经及保护胃黏膜等预防并发症治疗，并及时复查头CT及相关化验。其中5例药物控制脑压不良，在家属同意下转我院神经外科行去骨瓣开颅减压术。

结 果

本组患者死亡28例（35.9%），死亡原因：脑疝18例，腦心综合征6例（其中并发心肌梗死2例，心功能不全4例），肺部感染2例，消化道出血2例。植物状态4例，梗死后出血11例，出院46例均留有意识水平下降、偏瘫、言语障碍、吞咽困难不同程度后遗症（生活能自理7例，其余均需要家属陪护）。

讨 论

概念：大面积脑梗死经神经影像学检查认为：颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及病灶对侧凝视麻痹，椎基底动脉主干梗死可见意识障碍、四肢瘫和多数脑神经麻痹等[1]；呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象。也有报道认为于头CT或MRI显示：①病灶面积>20cm2；②病灶累及≥2个脑叶伴有中线移位；③梗死直径>4cm2；④梗死范围大于同侧大脑半球1/2或2/3的面积；⑤小脑梗死体积>1/3小脑半球，纹状体内囊区梗死灶径线≥3.0cm[2]。

临床特点：常见病因为动脉硬化，高血压，糖尿病，冠心病，风心病等，少见原因为先天性脑动脉畸形，红细胞增多症等，患者年龄多>50岁，起病急重，常伴有颅内压增高，意识障碍等症状，愈后差。好发于大脑中动脉供应区68例（87.2%）左侧多于右侧，左侧48例（61.5%），右侧20例（25.6%），本组患者出现梗死后出血14例（17.9%），梗死后出血患者预后差，仅2例存活。

诊断及治疗：早期诊断非常重要MRI+DWI（磁共振弥散加权成像）可于2小时内显示缺血性病变，为早期治疗提供重要信息。没有条件的医疗单位可以根据头CT的早期征象予以诊断，包括病变区脑沟、脑池变窄消失，大脑中动脉高密度征，灰白质分界不清，病变部位、范围与病变区保持一致等表现[3]。确定梗死部位及面积以制定治疗方案，原则上大面积梗死患者不宜给予溶栓治疗，以防止梗死后出血形成，应早期给予脱水颅压，根据梗死面积给予甘露醇，甘油果糖及速尿等交替使用，控制脑水肿，防止脑疝形成。因大量使用脱水药必须保证液体入量，防止水电解质失衡为减轻心脏负担减少静脉补液，如条件允许情况下均应给予鼻饲，保证营养支持及液体入量。另外给予控制血压，血糖，抗凝，降纤，保护脑细胞，清除自由基，防止再灌组损伤，预防应激性溃疡，肺部感染，泌尿系感染等并发症治疗。大面积脑梗死治疗过程中出现症状加重应注意梗死后出血的可能[4]，可行头CT检查确定。出现梗死后出血患者应立即停用抗凝及抗血小板药物应用。加强护理，防止褥疮，密切观察生命体征变化。病情稳定后尽早开展康复治疗，以提高生活治量。如内科保守治疗效果不良尽早转神经外科行去骨瓣减压术，或后颅窝减压术等，目的为挽救患者生命，但是对提高愈后生存质量无明确改善。

综上所述，大面积脑梗死，起病急，重，致残率及致死率高，严重增加社会及家庭的负担。应该以预防为主积极处理，干预脑卒中的危险因素，如发病前出现短暂脑缺血等情况应尽早行血管检查，如颈内动脉狭窄>70%患者行颈动脉内膜切除术或介入治疗以减少大面积梗死发病率。超早期及时正确诊断，采取积极有效的治疗是影响预后的关键。

参考文献

1 王维治，主编.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：131.

2 马慧颖.大面积脑梗死34例临床分析[J].承德医学院学报，2006，23（1）：36.

3 安乐红.超早期大面积脑梗死24例CT影像学分析[J].中国误诊学杂志，2008，6（18）：4500-4501.

4 濮孟久，李京.脑梗死出血性转化相关因素研究进展[J].临床荟萃，2007，22（5）：75.