类风湿关节炎的病因病机与治疗研究进展

张锦花 殷海波 石白

【摘 要】 文章对类风湿关节炎中医病因病机与治疗研究进展进行了综述，从古代情志内伤与现代医家对类风湿关节炎病因病机的研究做详细阐述，明确其病因病机与治疗方法，从而指导临床治疗，为类风湿关节炎的防治提供依据，及早采取措施以预防疾病加重，更好地改善类风湿关节炎患者身心状态、提高其生活质量。

【关键词】 关节炎，类风湿；病因病机；治疗；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹病”范畴，又称“痹证”“历节风”“鹤膝风”等，焦树德教授首次提出并确立了“尪痹”病名。RA病因复杂，病理机制尚不明确，以关节慢性滑膜炎症、关节进行性破坏为主要临床特征，表现为关节疼痛或肿痛，常导致关节破坏，甚至造成心、肺等多脏器、多系统损害[1]。

1 RA病因病机

RA病因复杂，正气虚弱是RA发病的内在因素[1]，外在因素多为风、寒、湿、热等邪侵袭，所谓“正气存内，邪不可干， 邪之所凑， 其气必虚”，素体禀赋不足、劳逸失度、情志饮食内伤都是RA发病的内在因素。《素问·痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”“饮食自倍、脾胃乃伤……淫气忧思，痹聚在心”“卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风、寒、湿气合，故不为痹。”及《灵邪·贼风》“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”阐释了RA的内外病因及内外因相合而为痹病的观点。

古代医家历来重视情志内伤所致病证，《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。喜怒伤气。”《素问·痹论》：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”在《脾胃论·安养心神调治脾胃论》也有此论述：“凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气。”中医的整体观念“形神一体观”体现了古代医家对情志因素的重视。形体健康与情志活动密切相关，情志因素的影响表现在情志失衡对脏腑、气血阴阳的影响上，可导致气机逆乱，脏腑正气亏损，日久可出现痰浊瘀血，可致气机郁滞，脏腑虚损，痰浊瘀血闭阻经络，易导致痹病的发生，同样亦是导致RA发病的作用机制。《中藏经·五痹》中对气痹、筋痹阐述了情志在发病中的作用机制：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上……则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行，攻于左则左不遂，冲于右则右不仁，贯于舌则不能言，遗于肠中则不能溺，壅而不散则痛，流而不聚则麻……宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，此最为良法也” “筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”朱丹溪《症因脉治》曰：“逆春气则肝气怫郁，恼怒伤肝则肝气逆乱，惊动魂魄，则肝气不宁。肝痹之脉……或见沉滞，肝家郁结。”明代龚廷贤在《寿世保元》提到“郁者，结聚而不得发越也……湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细”，张介宾在《景岳全书》提到“郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也”，均阐明了忧思郁怒致肝气逆乱、郁结，或久郁而化热，或与外邪相合出现湿热痹阻、痰湿蕴结、痰瘀痹阻之证，出现关节疼痛等发为痹病之观点。

《张氏医通》对鹤膝风的叙述也体现了情志因素在RA发病过程中所起的重要作用：“妇人鹤膝风证，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外感所伤，或先肢体筋挛，继而膝渐大，腿渐细，如鹤膝之状。”《内经博议》则强调在某些RA证候发病过程中，情志起着关键作用“凡七情过用，则亦能伤脏器为痹，不必三气入舍于其合也……用力不息而致乏竭，则痹聚在肝”。

随着中医学的发展，中医对RA病因病机有了进一步认识。国医大师路志正[2]认为，RA发病主要责之于正气虚弱与感受风、寒、湿，正气虚弱主要表现在营卫不和、气血不足、肝脾肾亏虚三个方面，同时外因所致表现在邪淫外感、痰浊瘀毒两个方面。陈湘君[3]认为RA发病是在机体气血虚弱、正气不足的基础上发生的，病因概括为正气虚弱，机体卫外不固，主要病机为卫气亏虚、肝脾肾不足。RA病久可见阴虚证候，周学平等[4]认为阴虚在RA发病中有着重要的地位，其病机为先天禀赋不足，阴虚血亏，久病伤阴等致肝肾阴虚，从病因、营血、脏腑、经络辨证阐述了RA的阴虚之证。寒湿痹阻证是RA常见病证，邢巍[5]认为阳气虚衰导致筋脉痹阻是RA发病的关键。“脾胃为后天之本”，刘健[6]认为RA发病的根本因素为脾胃虚衰，气血化生无源，营卫不足，脾虚湿盛致痰浊内生，这些观点均进一步说明了正气虚衰在RA发病中的重要性。

外邪致病亦不可忽视，外邪侵袭人体，痹阻经络，湿热蕴结，气机郁滞，痰浊瘀血内生，久可以致气血亏虚、脏腑虚衰。《灵枢·贼风》曰：“伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”外邪侵袭人体如湿邪，久而不去，复感外邪，新旧之邪相合致疾病复发，宋绍亮[7]认为RA病久难治的根本原因是邪毒内伏，认为本病多有脏腑蕴毒，伺机而发，诱因多为疲劳、酗酒、寒冷、外伤、饮食等。姜泉等[8]总结多年临床经验认为，湿热痹阻是RA的核心病机之一，活动期RA多见湿热痹阻型，而RA病久必定夹瘀，如《类证治裁·痹证》中“痹久必有瘀血”所言，同时注重脾胃的关键作用，脾虚湿盛，久则蕴而化热，湿热缠绵，疾病久而难愈。痰浊淤血与湿热均为RA发病常见因素，亦为常见病理产物，《证治汇补·痹症》中提到：“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹。”胡荫奇[9]特别注意痰瘀毒邪在RA发病中的作用，认为痰瘀既是RA的致病因素又是其病理产物，它贯穿RA发病的整个过程。

RA发病是内伤、外邪共同作用所致，内伤因素多有禀赋不足、饮食劳倦，尤其注意的是情志内伤，中医临床治疗RA亦注重调畅情志治疗；外邪多有风、寒、湿、热致病，如行痹、寒痹、着痹、热痹等；内伤外邪相合为病，机体气血运行不畅，经络痹阻，损伤脏腑，出现一系列病理产物，多见痰浊、瘀血等；久则脏腑气血亏虚，出现阴虚、气血两虚、肝肾不足等证。明确RA病因病机，以指导临床治疗。

2 RA的中医治疗进展

2.1 中药辨证治疗 RA临床多见风寒痹阻证、风湿痹阻证、风寒湿证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、湿热瘀阻证、痰瘀痹阻证、气血两亏证、肝肾不足证等，临证需辨证治疗。现代医家从不同角度辨证治疗RA取得了良好效果。

路志正[2]教授治疗RA，辨证时立足正邪对比，主要表现在正气虚弱、邪淫杂感、痰浊瘀毒三个方面。正气虚弱之营卫不和证治以调和营卫、固表通络，方用桂枝汤合玉屏风散等加减；气血不足证合以补益气血、调理脾胃为主，佐以驱邪通络，方用当归补血汤、黄芪桂枝五物汤、八珍汤等加减；肝脾肾亏虚，须缓缓图之，待正气强盛，再驱逐病邪，方用独活寄生汤、桂枝芍药知母汤、二仙汤等加减。邪淫杂感临证辨清风寒湿热之邪偏颇，若风寒湿痹用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；若风胜者加青风藤、海风藤、防风，寒胜者加肉桂；湿胜者加生薏苡仁、萆薢、苍术、白术。痰浊瘀毒临证不可一味驱风散寒、清热除湿，当注重祛痰、活血、化瘀、解毒之法。陈湘君[3]治疗RA，以扶正为主，内外合治，活动期注重益气，如气阴两虚之证，需益气清络，兼顾养阴为主，治疗时多以桂枝芍药知母汤合三妙丸加减，外用方则以清热利湿为主，药用透骨草、枯矾、冰片等；缓解期注重补益肝肾，顽症加以虫类通络，肝肾不足证多用左归丸、右归丸为主，加以鳖甲、龟板、鹿角片等以滋补肝肾、温阳通络。痰瘀交阻多以活血化痰药为治，如莪术、徐长卿等活血药，制南星、僵蚕、白芥子等化痰药。顽痹加虫类药，如热痹加地龙；挟痰湿者，加僵蚕；腰腹以上特别是肩背以上疼痛者，加全蝎、露蜂房；腰以下久痛者，加蜈蚣、穿山甲等。

RA涉及多脏器，久病常致脏腑虚衰，有学者从脏腑论治亦取得良好疗效。刘健[10]主张从脾论治RA，临床研究运用健脾单元疗法治疗RA，研究显示，益气健脾化湿通络方药新风胶囊能显著缓解RA患者的晨僵、关节疼痛、肿胀，提高患者生活质量，改善患者整体机能。吴颉等[11]临床治疗RA从肾虚论治，根据肾虚精亏阴阳的偏衰，分阴虚络热、阳虚寒凝、精气亏虚3种证型，阴虚络热证多用左归丸加减，阳虚寒凝证多用右归丸加减，精气亏虚证多以独活寄生汤加减。RA患者因疾病迁延不愈，肝脾肾等亏虚，可出现情志不调，表现抑郁、焦虑等状态，常从肝脾肾入手进行诊治。朱跃兰等[12]认为RA患者抑郁症多发生于病程相对较长的患者，肾精亏虚，为发病之根本。肾虚不能上充脑髓，脑神失养，则脑神机能低下，可见情绪低落、悲观失望、意志减退等表现，肝肾同源，肾虚日久肝失所养，失于疏泄，气机不畅，肝气郁结，加重郁证表现同时伴瘀阻脉络，痹阻脑络，则加重脑神失养，虚实相因，共致郁病，运用补肾活血解郁法治疗RA伴发抑郁症患者。冯兴华[13]教授提出从肝论治痹证，疏肝解郁法是治疗抑郁症的常用方法，RA合并抑郁临床表现者，可配合疏肝解郁法，能提高其他抗风湿药的疗效。王振亮[14]提出肝与RA的关系，并阐述了从肝论治RA的重要性。房定亚[15]用四逆散和百合地黄汤以疏肝解郁、养心安神为法治疗RA合并抑郁状态亦取得良好效果。殷海波等[16-17]认为情志因素通过影响脏腑、气血、阴阳可影响痹病发病，若能正确认识情志因素在痹病发病中的作用，对于痹病的预防调摄及其临床治疗都有重要意义，这也是推动痹病治疗进展的新手段，临床以小柴胡汤和逍遥散加减治疗肝郁气滞型周痹有效。

目前针对RA中医治疗的研究显示，一些经方、验方、成药等治疗RA也取得了良好效果。周彩云等[18]用四妙消痹汤治疗RA活动期，结果显示，四妙消痹汤可综合改善RA活动期湿热毒痹证患者的关节及全身病变，且起效早，不良反应较少。曹炜等[19]用四神煎治疗RA气虚湿热证，有效率、显效率分别占92%和32%，治疗尤以关节局部肿痛、发热者临床效果显著。何维英等[20]用龙胆泻肝汤治疗RA有肝经实火湿热者，收到良好疗效。汤小虎等[21]用桂枝及其类方治疗早期RA患者收到良好效果，如行痹，用防风汤合桂枝汤加减；痛痹以乌头汤合桂枝汤加减，着痹以薏苡仁汤合桂枝汤加减，热痹则用白虎桂枝汤合桂枝汤加减等。刘建中等[22]用蚁参蠲痹胶囊治疗RA以补肾健脾，祛风除湿，活血通络，可扶正驱邪、标本兼顾，研究显示中医证候有效率可达86.70%，对疾病的有效率占87.30%，中医症状总积分较治疗前明显降低。王秀娟等[23]应用清热养阴除湿丸治疗活动期RA湿热痹阻证，取得较好的临床疗效，安全无明显副作用。

2.2 RA的中医非药物疗法

2.2.1 RA的外治法与针灸治疗 RA中医治疗方法多样，除必要的中药治疗外，还往往兼用外治法、针灸疗法。RA临床治疗常配合外治法进行，外治法可有效消除肿痛，安全有效。曹炜等[24]用复方雷公藤外敷剂治疗局部关节肿痛的活动期RA，临床取得良好效果，复方雷公藤外敷剂起效快，对活动期RA患者关节肿痛疗效明确，具有清热利湿、活血通络、消肿止痛的功效，无明显不良反应，简便易行，是一种安全有效的外用药物。焦娟等[25]运用内服药（土茯苓、金银花、苍术、黄柏、川芎、当归、莪术等）联合外用药（雷公藤、芒硝、川芎、炙乳香、炙没药等）内治外敷治疗湿热痹阻证、瘀血阻络证RA，取得较好疗效，达到ACR20标准的病例占34.30%，湿热瘀阻证总有效率可占75.80%；起效快，局部关节疼痛、肿胀症状平均在1周之内迅速减轻；关节局部症状、体征疗效确切，有明显的改善作用，在一定程度上改善了患者生活质量，并可减轻外敷剂的毒副作用。陆洪品[26]亦针对中医内治外敷法进行临床研究，内服剂为三妙散，外敷剂为复方雷公藤，研究显示内治外敷法较单一内服或外敷治疗活动期RA疗效更为显著。姜玉宝[27]运用常规西药联合中药熏蒸治疗RA患者75例，熏蒸方组成为独活20 g、羌活20 g、桂枝15 g、防风15 g、细辛10 g、川芎20 g、海风藤30 g、苏木20 g、片姜黄20 g、冰片1 g。研究结果显示，联合中药熏蒸治疗组患者临床症状及体征均显著改善，明显优于常规西药治疗组。

针灸在RA治疗中已广泛使用，叶玉霞[28]应用针灸治疗14例RA风寒湿痹证患者，主穴采用风池、风府、风市、足三里、三阴交、内关、公孙，有效率占92.80%。倪文杰等[29]通过收集、分析文献资料对针灸治疗RA进行总结发现，单纯灸疗法、温针灸疗法、穴位注射疗法、针灸综合治疗RA均可取得确切的临床疗效，其副作用小，且联合药物或其他疗法可减少用药量，减轻药物的毒副作用，增强疗效。陈增辉等[30]运用针灸治疗RA患者40例，采用毫针针刺和温针灸，取穴包括整体取穴（肝俞、脾俞、命门、曲池、足三里、太溪）、局部取穴（根据疼痛部位取穴）与随证取穴三部分，同时配用温针灸，结果显示针灸具有消炎镇痛作用，可明显降低红细胞沉降率，改善类风湿因子滴度。李建武等[31]通过总结文献发现，间接灸、温和灸、麦粒灸、特殊灸法（如冷灸、实按灸等）均可有效改善RA临床症状，减轻疼痛，改善患者生活质量。

2.2.2 传统养生功法与RA治疗 古代医家就已认识到中医传统功法即导引之术注重对人体气血的引导，对气血瘀滞，尤其是肢节处疾患效果更佳。中医认为导引、行气、吐纳等可调节患者的肢体关节活动，同时调畅气机，舒筋活血，使患者情志调畅，关节活动更加灵活。长期传统功法的锻炼，可以起到保护关节、改善关节功能的作用。早在1991年国外研究就已证实，太极拳可有效保护和改善关节功能，预防和减缓关节畸形，可作为RA治疗的选择之一[32]。孙绪生[33]对太极拳运动研究中发现，简化太极拳运动可有效改善关节活动，增加肘关节反力及屈肘肌力，改善RA患者临床症状。

3 讨 论

RA发病的内在因素为正气虚弱招致外邪侵袭人体而为病，先天禀赋不足、饮食劳倦、情志多为内伤病因，外邪多见风、寒、湿、热。内伤招致外邪，可致风寒、风湿、风寒湿、寒湿、湿热等证候。RA病久可致气血亏虚，脏腑虚衰，出现气机郁滞、湿热蕴结，痰浊瘀血内生，病邪流注关节，常缠绵难愈。因此RA患者大多具有关节症状，活动多有不便，甚至出现关节破坏，关节功能受限等躯体症状。而许多患者缺乏有效的指导，不知如何进行关节活动，导致缺乏适当的运动，关节功能会更加退化。临床治疗需辨证论治，同时结合外治法、针灸治疗，以及必要的功能锻炼。而且随着社会经济发展，生活工作压力增加，情志内伤在RA发生过程中的作用也逐渐突出，中医治疗RA中应进行积极有效的情志干预，缓解RA患者出现的焦虑抑郁状态，预防疾病加重。心理干预与功能锻炼二者同时运用既能改善患者心理状态又能缓解患者关节功能障碍，起到调节身心作用，提高生活质量。

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