1例PICC置管时异位入同侧与对侧颈内静脉的护理体会

沈琴琴

【摘 要】 报告1例PICC置管时异位入同侧与对侧颈内静脉护理体会。包括误入同侧与对侧颈内静脉的原因分析，处理对策及预防并发症措施等，避免置管后并发症的发生。

【关键词】导管插入术；中心静脉；异位； 护理

【Key words】Catheterization，Centra1.Venous； Ectopia； Nursing Care

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险[1]。导管异位是PICC的常见问题，发生率约6.7%[2] 。导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等[3].所谓的导管异位是指穿刺成功后，X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置，现将我院自2002年开展PICC置管以来发生的1例PICC置管时异位入同侧与对侧颈内静脉案例的处理和体会总结如下。

1 临床资料

患者，男，60岁，因上腹部不适20天，胸闷气急10天入院，病理切片显示：后腹膜弥漫性大B细胞淋巴瘤，即非霍奇金淋巴瘤，CHOP方案化疗，于2013年3月4号行PICC置管，采用4F三向瓣膜硅胶导管，嘱患者平卧，右上肢外展与身体呈90°，选择右侧贵要静脉穿刺失败后改为右肱静脉置入PICC，递管过程顺利，GE超声仪显示导管尖端误入右颈内静脉，采用王秀华等异位至颈内静脉的体位改进方法[4]送入导管至体外测量长度后，超声排除导管误入置管侧颈内静脉，撤除导丝，抽回血通畅，冲封管，局部加压包扎，常规行胸片显示导管尖端位于对侧颈内静脉。立即告知患者及家属导管发生异位，并说明异位导管可能出现的并发症，告知纠正异位导管的重要性，取得患者和家属的配合。嘱患者坐位，戴口罩，手臂外展90°，严格消毒铺巾下，将导管拔出约20CM，协助患者将下巴尽量靠近穿刺侧肩部，助手连接注满20ML生理盐水的注射器，以边送管边脉冲式冲管的方法将导管重新送血管直到预定长度，送管时使用无菌无齿镊缓慢送入，每次送管1-2CM，再次行胸部透视，提示导管走形正常，尖端位于第8胸椎处。

2 原因分析与体会

2.1 原因分析

锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[5]。当导管送至静脉角时，由于个体差异，有进入颈内静脉的可能，虽然临床采用送管时下颌贴近肩膀的方法来阻止导管进入颈内静脉，但仍然不可全部预防[6]，故采用王秀华等改进后的体位减小了锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角，较好地避免了导管进入颈内静脉的情况；此外，上肢上举的体位加大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使两条血管形成较大的钝角，使导管更容易进入头臂静脉；由于血管解剖变异客观存在[7]，导管经同侧入对侧头臂静脉，最后误入对侧颈内静脉，故改变置管体位，取坐位同时用20ml生理盐水脉冲式冲管，借助重力的作用可有效避免导管经双侧头臂静脉交界处返上误入对侧锁骨下静脉或颈内静脉。

2.2 体会

根据人体静脉解剖，预防导管异位应首选右侧贵要静脉[8-9]，由于穿刺失败后改为右肱静脉，故PICC置管首应提高置管技术，避免因置管静脉的损伤而导致选择非首选静脉。如有条件，插管前，略抬高床头，使导管借自重下行至上腔静脉，可以减少进入颈内静脉的机会；鉴于此，我们在送管过程中若遇到阻力，切忌强行送管，以免损伤导管和血管内膜，也不宜轻易撤出导丝，以免导管异位调整时，送管困难而浪费导管，而应该发现置管时有导管异位等异常情况后保留导丝并保持导管无菌，及时与放射科联系进行透视或造影，明确导管位置和血管走向后再做对策；调整导管时应严格无菌操作，避免导管相关性感染的发生；做好心理护理，及时告知患者家属导管异位情况及处理对策，消除紧张情绪，避免因血管痉挛而送管困难；异位导管复位时，由于导管反复的刺激血管壁，很容易造成机械性静脉炎和血栓的发生，建议热敷穿刺侧肢体，并涂抹喜疗妥，促进局部血液循环。

参考文献：

[1] 郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

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[3] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a Peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan[J].Perinat Med，2002，30（4）：341-344.

[4] 王秀华，任立新，王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志，2011，46（6）：614-615.

[5] 张朝佑.人体解剖学[M].3版.北京：人民卫生出版杜，2009：883.884.

[6] 王春兰，张美英，张婉平：PICC异位颈内静脉的复位方法改进[J].中华护理杂志，2010，45（6）：560.561.

[7] 赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44（6）：527-528。

[8] 楼晓芳，高剑虹，朱海虹.新生）LPICC导管异位的原因分析及预防[J].中华护理杂志，2004，39（8）：621-622.

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