激素性股骨头坏死康复治疗疗效观察

王晓芸 张继彪 刘振花 高果

【摘 要】目的：探讨治疗股骨头坏死的物理康复治疗方法 ，并观察其治疗效果。方法：采用中频、旋磁、微波疗法，配合推拿、牵引，并结合自主锻炼、器械训练等综合治疗，治疗期为3个月。以髋关节功能测定及 X线片改变作疗效标准评价。结果：3例病例均由治疗前评价一般提高到治疗后评价优，优良率 100 %。结论：中频、旋磁、微波疗法结合推拿牵引和体育疗法能显著地减轻股骨头坏死的临床症状，改善髋关节功能，延缓股骨头塌陷的发生，提高患者的生活质量。

【关键词】股骨头坏死；康复；疗效

1 资料与方法

1.1一般资料

本组3例股骨头坏死患者，均为男性，年龄分别为44岁、46岁、49岁。均由于光气中毒后出现严重肺水肿而使用大量激素治疗后3-6个月发病。

1.2主要症状

发病初期表现为间歇性或持续性的髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展导致髋关节的功能障碍，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，若失于治疗则最后可发展为股骨头塌陷或股骨头半脱位，造成严重致残而跛行。体征：局部有深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，外展、外旋或内旋活动受限，患肢缩短小于2.6cm，无肌肉萎缩，半脱位体征，有时轴冲痛阳性。X线片显示股骨头表面不光滑，髋关节间隙变窄，骨小梁排列混乱，股骨头表面有明显的囊性病变，其中一例有骨头塌陷。

1.3 病理分型标准[1]

Ⅰ期：髋部无症状，X线片示股骨头有轻微密度增高，或有点状密度增高区。

Ⅱ期：髋部无症状，X线片示股骨头密度明显增高（全部或部分），无塌陷。

Ⅲ期：症状轻微，X线片示股骨头负重区有软骨下骨折或新月征。

Ⅳ期： 髋部疼痛，呈阵发性或持续性，跛行及功能受限。X线片示股骨头扁平或死骨区塌陷。

Ⅴ期： 髋部疼痛明显。X线示死骨破裂，髋关节间隙狭窄，骨密度更加硬化。

Ⅵ期：髋部疼痛严重。有的疼痛较Ⅴ期减轻。X线片示股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生。

根据以上病理分型标准，本组三例患者均为Ⅳ期表现。

1.4 功能康复与训练

1.4.1功能康复的原则：

功能锻炼要在接受治疗后疼痛缓解、病情稳定后，在专业人员指导下进行。康复治疗循序渐进，持之以恒。功能锻炼中出现疼痛加重时可适当减少运动量或服用镇痛药物，待疼痛缓解或减轻后逐渐增加运动量，以主动非负重锻炼为主。

1.4.2 康复措施

1.4.2.1停用皮质激素，避免负重，建议拄拐杖，减减轻髋关节负重，避免服用止痛药。

1.4.2.2 中频电治疗。每次治疗30分钟，10天为一疗程，，均治疗6疗程。

1.4.2.3关节松动手法。持续牵引拔伸患侧髋关节1分钟，在持续牵引下施抖法于患髋3次，并被动活动（内受/外展内旋外旋前屈后伸）每天两次。

1.4.2.4 骑单车康复训练：每次30分钟，每天上下午各一次，专业康复师指导训练。

1.4.2.5按摩康复：依据《现代基础临床按摩治疗》治疗方法对以下两部分肌群康复治疗①臀部肌肉 臀大肌覆盖臀中肌和大部分臀小肌，臀部的许多治疗手法可应用于所有这三处肌肉，特别是外侧，唯一的区别是是在手法治疗目的和深度。②髋部深层外旋肌 这部分肌肉按摩包括梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌。[2]

1.4.2.6热敷治疗：用纱布包裹2次煎完后的药渣，再加水煎煮，取出冷却至患者耐受温度后置于腹股沟，大腿外侧、后侧热敷，每日2～3次，每次30～60 min。另还可结合中药贴剂膏药治疗。

1.4.2.7针灸治疗：十二经中的环跳穴，承扶穴，秩边穴等，再加疼痛部位的阿是穴，对其进行针灸，可以起到疏通经络，促进气血运行的作用。

1.4.2.8功能锻炼：①髋关节屈伸活动锻炼，每次10-15个，每天3-5组，屈髋宜超过90°方能保持功能；②髋关节外展训练，卧位或立位向外摆腿，每次10-15个，每天3-5组，防止髂腰肌挛缩；③内旋的生理功能不如前二者重要，在屈伸及外展训练到位后，内旋功能往往能够得到一定程度的保持。

2 功能评定

2.1髋关节功能评价标准：采用Harris髋关节评分量表.。

2.2疗效评价标准

①治愈：髋关节疼痛症状消失，行走无跛行，下肢无缩短，行走距离不受限制。阳性体征消失，功能完全或部分恢复正常。X线影像显示股骨头坏死骨细胞吸收，股骨头坏死区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象消失，骨密度恢复，承重骨小梁和张力骨小梁的几何形态正常，承载能力正常。各种区域骨密度数值正常。[3]

②显效：在休息和短距离行走时髋关节疼痛症状消失。髋关节阳性体征大部分消失，活动范围和跛行明显好转。下肢缩短在1cm左右。X线股骨头坏死骨细胞和硬化性骨质基本吸收，囊状透光区基本充填，骨小梁形成，承重骨小梁和张力骨小梁的几何形态近于正常。股骨头低密度数值上升。

③好转：症状和阳性体征部分减轻或消失，骨细胞坏死停止，硬化性骨质部分吸收，少数骨小梁形成。股骨头低密度区和三角区骨密度数值上升，高密度区骨密度数值无变化。

④无效：髋关节疼痛症状和跛行无缓解，各体征及影像学显示病情无改善甚至加重。

3 结果

本组患者均由于大量应用激素后出现股骨头坏死，收治时检查三例患者病理分期为四期。康复治疗中均采用中频电康复治疗、关节松动康复手法、骑单车康复训练、热敷治疗、针灸治疗。对患者入院后各阶段评价如下：

3例病例髋关节功能评价均由治疗前评价一般或较差提高到治疗后评价良或优，优良率 100 %。X线检查显示有明显死骨吸收，骨密度恢复及骨小梁重建，疗效评价为临床治愈。

4 讨论

股骨头坏死患者进行功能锻炼的目的是防止组织粘连、肌肉萎缩、关节僵直、改善关节营养血供及的功能状态，重塑坏死的股骨头。股骨头坏死常见的疼痛表现为负重或活动时髋部疼痛，有时疼痛可向膝部及大腿内侧放射。腹股沟区疼痛是髋关节受累的最常见的症状，常伴有行走和起立困难。髋关节内旋受限，并常常保持轻度屈曲和外旋位，这是由于该体位关节囊松弛，减轻关节内压力，可使患者感到舒适。但长期保持此体位可导致关节周围软组织挛缩及僵硬，髋关节活动度下降及关节周围肌肉萎缩。因此，股骨头坏死患者应特别注意锻炼髋关节，防止长时间处于相对较舒适屈曲外旋位而导致的关节强直。髋关节有6个自由度的活动，即屈和伸、内收和外展、内旋和外旋。其中最重要的功能是屈伸和外展。康复锻炼应以屈伸、外展和内旋训练为主，辅以中频电、微波、热敷、针灸等治疗。通过以上综合康复方法，可使延缓股骨头坏死的进展，减少畸形及股骨头塌陷的发生。长期康复还可减轻疼痛，提高髋关节功能，并且推迟髋关节置换的年龄，一旦需要关节置换，也有利于提高手术成功率及手术效果。

参考文献：

[1] 吴大真，王凤岐。股骨头坏死 北京 科学技术出版社文献出版社 2011：114

[2] Clay J.H.，Pounds D.M . Basic Clinical Massage Therapy：Integrating Anatomy and Treatment. Lippincott Wiliams&Wilkins 2007：292

[3] 王兴武.简明影像诊断学. 北京：人民卫生出版社，2004：228-230