运动发育推拿法对痉挛型脑瘫患儿小腿肌群肌力的即时影响

蒋良华 史惟 黄华玉 陆赟 翟淳 施炳培

【摘 要】目的：分析运动发育推拿法对痉挛性脑瘫患儿小腿肌群肌力的即时作用。方法：依据纳入和排除标准将15例脑瘫患儿纳入研究对象，其中男性9例，女性6例；平均年龄6.2±2.2岁，年龄范围3-10岁，包括双瘫5例，偏瘫8例，三肢瘫2例；GMFCS分级：I级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。在接受运动发育推拿法前进行采用采用手持式电子肌力测定仪（hand-held dynamometry，HHD）进行肌力测定，治疗结束休息5分钟后再次进行HHD测定，比较治疗前后足趾屈和足背屈肌群肌力的改变状况。结果：痉挛型脑瘫患儿在接受运动发育推拿法后足跖屈肌群即时肌力明显提高，差异具有统计学意义（p<0.05），而足背屈肌群肌力没有明显改变。结论：运动发育推拿法可以即时提高痉挛型脑瘫患儿足跖屈肌群的肌力。

【关键词】推拿；肌力；脑瘫

中国传统推拿疗法具有疏通经络、理筋复位、舒筋缓急、滑利关节、松解粘连的功能，在临床上被广泛地运用于各类运动系统疾病，能够直接有效地调节运动系统中肌肉关节的功能[1]，运动发育推拿法在最新运动发育理论基础上以中国传统小儿推拿手法为主，汲取了国外儿童运动疗法中的姿势诱发和控制等操作手法，已有多篇文献报道了运动推拿法可以改善脑瘫患儿的粗大运动功能[2、3]，本文旨在是分析运动发育推拿法对痉挛性脑瘫患儿小腿肌群肌力的即时作用。

1 对象与方法

1.1研究对象：

以2012年3月至4月在上海市闵行区江川社区卫生服务中心和徐汇区华泾镇社区卫生服务中心儿童康复科接受康复治疗的脑瘫患儿为研究对象，具体纳入标准为：①大于3岁；②痉挛型。③粗大运动功能分级（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）[4]Ⅰ～Ⅲ级者。排除标准：①6个月内接受手术治疗、神经阻滞治疗、肉毒毒素注射者；②服用过影响肌力或肌张力药物者；③难以理解测试指令，不能配合完成肌力测试者。

共有15例脑瘫患儿纳入研究对象，其中男性9例，女性6例；平均年龄6.2±2.2岁，年龄范围3-10岁，包括双瘫5例，偏瘫8例，三肢瘫2例；GMFCS分级：I级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。

1.2运动发育推拿法：

运动发育推拿法以小儿推拿手法中推、按、揉、压、扳和摇法等为主，按照患儿瘫痪部位及类型进行刺激，调节患儿肌肉状态和骨骼关节的排列，通过合理的判断，以患儿将来有可能产生畸形的解剖部位作为关键点进行重点治疗；运用手法来实现触觉、运动觉和前庭感觉等方面的感觉输入，增加脑瘫患儿的正确感觉体验。同时又吸取了国外治疗脑瘫的神经发育疗法中的主要方法，在操作过程中根据患儿的疾病类型，通过不断改变患儿的体位和姿势，来纠正患儿的异常姿势，从而预防畸形的产生和加重[5]。

运动发育推拿法常规每周治疗 3～6 次，每次20～40min，并指导患儿家长掌握初步的治疗方法，每天在家中对患儿进行训练。本次研究在常规治疗后增加了10分钟针对小腿肌群的强化训练，包括采用一指禅推法、滚法和揉法在小腿三头肌和胫前肌各施术2～3分钟，肌腱部位手法以一指禅推法为主，肌腹部位手法以滚法和揉法为主，采用扳法和摇法2～3分钟增加踝关节的活动度，最后实施蹲下、站起等相关功能性训练。

1.3肌力测定：

采用手持式电子肌力测定仪（hand-held dynamometry，HHD）进行肌力测定[6]，本研究使用的HHD为Chatillon? MSC Series Medical Dynamometer，见图1，HHD由主体和各类适配器组成，测定时主体与选定的适配器（本研究均采用凹面适配器）相连接，适配器直接与患儿被测部位接触，主体显示肌力测定结果，本研究采用肌力测试试验模式，输出结果采用千克，测量范围0～100kg，刻度单位0.01kg。

在进行HHD测定时，患儿的姿势、HHD放置的位置、患儿或测试者用力的方向等均按照统一的标准化操作方法，将适配器与被测部位接触，患儿着衣1～2件，当测试者发出“预备，使劲用力”后，患儿在3～5s内全力进行肌肉等长收缩以抵抗适配器，测试者者同时尽力保持HHD的位置不改变，如果患儿没有用全力、体位保持不稳定以及测试者没能正确保持HHD的位置时，可以重复测试，但不超过3次，取其中最大值。

采用史惟等提出的HHD标准化操作方法[6]，包括被测肌群、被测者体位、HHD放置位置、被测者用力方向等，其中足跖屈的测定方法为：患儿取仰卧位，膝伸展，足维持在跖屈位，HHD放置于足底跖骨上按图示小箭头方向用力，同时令患儿抵抗3～5秒（按图示大箭头方向用力，膝关节不能屈曲）；足背屈的测定方法为：患儿取仰卧位，膝伸展，足位于自然中立位，HHD放置于足背面跖骨上，令患儿足背屈，见图2。

所有纳入研究的患儿运动发育推拿法治疗均安排在当天的第一个治疗项目，在接受运动发育推拿法前进行HHD测定，治疗结束休息5分钟后再次进行HHD测定。有2名测试者参与测定，其中1名负责操作HHD，1名负责读取数据，避免操作HHD者在测试时知晓测定数据，每个患儿治疗前后HHD测定操作者均有同一名测试者担当。本次研究只测定足跖屈和足背屈肌群的肌力。

1.3统计学方法

通过描述性统计方法确定治疗前后各组肌群肌力的测定结果，治疗前、后比较均采用配对t检验。应用SPSS17.0版统计软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对15例患儿共计22足在运动发育推拿法治疗前后进行了HHD测试，测试结果见表1，从表1中可以发现痉挛型脑瘫患儿在接受运动发育推拿法后足跖屈肌群即时肌力明显提高，差异具有统计学意义（p<0.05），而足背屈肌群肌力没有明显改变。

3 讨论

与传统中医推拿相比运动发育推拿法虽然采用了相似的手法，但是施术部位有着明显的区别，运动发育推拿法更多地在患儿业已或将来可能发生肌肉挛缩以及骨骼畸形的部位进行手法治疗，治疗部位会随着年龄和类型的不同而改变，寻找这些被称之为关键点的部位是运动发育推拿法的核心所在，探究肌肉骨骼特性对脑瘫患儿运动功能发育的影响以及对比与正常儿童运动发育之间的差异可以有效地帮助确定治疗的关键点，运动发育推拿法在改善患儿肌肉状态、预防纠正骨骼畸形的同时，在针对年幼脑瘫进行治疗时还必须注重提高其粗大运动功能。已有不少文献证实了运动发育推拿法能够有效地提高脑瘫儿童的粗大运动功能[2、3、7]。

为了进一步明确运动发育推拿法在脑瘫康复中的作用，本研究分析了运动发育推拿法对痉挛性脑瘫患儿小腿肌群肌力的即时作用，在运动发育推拿法常规治疗流程的基础上增加了具有针对性的干预项目，同时采用测量信度较高的HHD肌力测试方法，结果显示痉挛型脑瘫患儿在接受运动发育推拿法后足跖屈肌群即时肌力明显提高。

脑瘫患儿肌力下降是由诸多因素所导致的，包括肌源性和神经源性两类，其中肌源性因素主要有肌肉横断面积、肌纤维类型、肌肉初长度、关节运动角度等，神经源性因素包括中枢神经对肌肉活动的协调和控制能力、中枢神经系统的兴奋状态等[8]，此外肌力受损的程度还受到脑瘫类型、受损肌群部位、儿童年龄等多种因素影响，在相对较大年龄阶段以及程度较轻（GMFCSⅠ～Ⅱ级）的患儿中更多地表现为远端肌力下降，杨红等人的研究[9]提示痉挛型偏瘫患儿患侧下肢的肌力明显弱于对侧，在较小年龄阶段患侧下肢全面弱于对侧，而在较大年龄阶段主要表现为远端肌力下降。同样Erk等分析了16例平均年龄12岁的痉挛型双瘫患儿的肌力状况，发现足跖屈和背屈肌力下降更为显著[10]，因此在能行走以及在较大年龄阶段的脑瘫患儿中应该更加强化远端肌群的肌力训练。已有大量研究证实脑瘫患儿通过各种针对的力量训练能够有效地提高肌力，Scholtes等人的研究同样显示以压腿和功能性力量训练可以有效地提高脑瘫患儿的肌力[11]。

推拿具有疏通经络、行气活血的作用，可以提高动脉血流速度，改善微循环，促进代谢产物的清除，有利于肌纤维的再生和肌力的恢复，进一步改善肌肉组织的力学性能，相关研究表明推拿手法前后可以改善肌肉组织力学特性、提高骨骼肌肌力[12]。以小腿三头肌为主的小腿肌群肌张力增高是痉挛型脑瘫患儿中最为常见的症状，与正常肌群相比痉挛肌群处于短缩的状态，而肌肉收缩前的长度也就是肌肉初长度是影响肌肉力量的重要因素，推拿治疗可能有效地提高肌纤维的伸展性和弹性，增加了小腿三头肌肌群肌肉初长度，从而使足跖屈肌群即时肌力即时得到了明显的提高。本研究的结果显示经过运动发育推拿法治疗后足背屈肌群的肌力没有明显改善，可能是由于处于拮抗作用的足背屈肌群长期活动较少，尽管肌肉初长度相对较长，但肌肉却相对更薄，生理横断面较小，推拿可能难以在短时间内对肌肉生理横断面产生作用，导致不能即时提高拮抗肌群的肌力。

总之本研究证实运动发育推拿法可以即时提高痉挛型脑瘫患儿足跖屈肌群的肌力，但是足背屈肌群的肌力没有明显改善。另外本研究存在以下不足：①纳入研究的肌群较为单一，需要扩展到对其他肌群的分析。②运动发育推拿法对痉挛肌群的中短期和长期作用还有待于进一步研究。

参考文献：

[1] 严隽陶.推拿学[M]，第一版，北京：中国中医药出版社

[2] 刘伟，程军，邓仁才等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫双瘫43例[J]，美中医学2008，5（7）：44.

[3] 史惟 王素娟 廖元贵，等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫疗效观察[J]，中国康复理论与实践，2004，l0（12）：772-773.

[4] 史惟，王素娟，杨红等.中文版脑瘫儿童粗大运动功能分级系统的信度和效度研究[J]，中国循证儿科杂志，2006，1（2）：122-129.

[5] 史惟，杨红，施炳培等.运动发育推拿法对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J]，中国循证儿科杂志，2007，5（2）：354-363.

[6] 史惟，朱默，骆丹丹等，手持式电子肌力测定仪在痉挛型脑瘫儿童下肢肌力测定中的信度研究[J]，中华物理医学与康复杂志，2010，12（32）：907-910.

[7] 张荣，赵宁侠，宋虎杰，运动发育推拿法对脑瘫患儿运动功能的影响[J]，实用中医药杂志，2012，3（28）：196-197.

[8] 陈沛杰.体适能评定理论与方法[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社

[9] 杨红，史惟、骆丹丹，痉挛型偏瘫患儿下肢等长肌力分析[J]，中国康复理论与实践，2010，7（16）：610-612.

[10] Eek MN， Beckung E. Walking ability is related to muscle strength in children with cerebral palsy[J]. Gait Posture. 2008，28（3）：366-371.

[11] Scholtes VA， Becher JG， Comuth A，et al，Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle strength and mobility in children with cerebral palsy： a randomized controlled trial[J]. Dev Med Child Neurol. 2010，6（52）：e107-113.

[12] 王玉满，孙武权，房敏等，推拿手法对颈椎病患者颈伸肌群影响的研究进展[J]，按摩与康复医学，2012，3（3）：41-43.