直视微创胆囊切除术临床研究

王磊 马力群

【摘 要】 目的：探讨直视微创胆囊切除术的手术方法、技巧及适应证。方法：回顾性分析我院普外科2007年11月-2013年5月应用直视微创方法完成胆囊切除术430例病历资料。结果：术中因操作困难、胆道探查取石中转手术16例，414例（96.3%）成功。无胆道损伤、术后出血、切口感染及死亡病例。结论：本手术方法无须人工气腹，创伤小，病人痛苦小，是一种安全有效的术式。

【关键词】胆囊切除术；直视；微创

直视微创胆囊切除术（ direct view minimally invasive cholecystectomy， DMIC） 是在传统的胆囊切除术（convention cholecystectomy，CC）、小切口胆囊切除术（mini cholecystectomy，MC）及腹腔镜胆囊切除术（laparoscpic cholecystectomy，LC）基础上，应用特殊系列手术器械完成的新式胆囊切除术.我院在2007年11月—2013年5月间给430例患者实施了直视微创胆囊切除术，取得了满意的疗效.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组430例，男166例，女264例。年龄18～84岁，平均50岁。其中慢性结石性胆囊炎356例，胆囊息肉样病变74例。其中胆囊结石合并胆总管结石26例，急诊手术48例。术前合并心电图异常67例，合并慢性支气管炎、肺气肿53例，合并糖尿病88例，合并高血压病73例。

1.2 特殊设备及器械

冷光源2台，光导纤维4根，冷光源拉钩一套、钛夹钳、长柄小直角钳、长柄微弯血管钳及长柄组织剪。

1.3. 麻醉

多数选择连续硬膜外麻醉、部分采用全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉。

1.4 手术方法

1.4.1切口 经腹直肌长2.5～3.5cm。

1.4.2 显露探查 进腹后填入带丝线小长条形湿纱垫，一块将横结肠、网膜及十二指肠隔开放入下方拉钩，一块将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩，上方拉钩牵开肋缘及肝脏，显露胆囊及Calot三角，关闭手术照明灯，利用冷光源拉钩深部照明，可完成胆囊、部分肝脏、十二指肠上部、胃窦部探查。如胆囊过大影响操作可行减压或切开取石。

1.4.3 手术操作 提起胆囊颈部，剪开浆膜层，钝性分离显露胆囊管、胆总管、肝总管、明确三管“T”字结构无误后钛夹夹闭胆囊管并断离。如果上述三者关系确认困难，在分离出胆囊管、胆囊动脉后，各绕4号丝线结扎一道做标记，逆行剥离胆囊至胆囊颈管，再次辩明解剖关系后分别上钛夹或结扎后断扎之（顺逆结合法）。胆囊床剥离可采用“胆囊浆膜下胆囊板平面剥离法”即钝性分离至肝面2～4cm处开始用弯分离剪，剪开胆囊上下浆膜缘，看到胆囊后壁灰蓝色的肌浆膜层，然后一支手用小纱垫紧贴胆囊后壁之平面向肝侧推剥，另一支手提胆囊、同步向上轻轻摇晃提拉， 样胆囊就很容易完整摘除，胆囊床检查如有渗血，可以采取缝合止血及电凝止血相结合的方法。对于有胆总管探查指征者，可行胆总管探查、切开、取石。

1.4.4 常规逐层缝合刀口各层，可吸收缝线皮内连续缝合切口皮肤。

2 结果

本组病例均手术成功，时间20～110min，平均40min。出血量15～100ml，平均40ml，术后8～10h下床活动，12～24h恢复饮食，住院3～10天，平均4.6天，全组无胆道损伤，术后出血及死亡病例。随访1～10个月无并发症。

3 讨论

微创外科是现代临床医学发展的趋势 [1] ，DMIC是随着MC和LC发展而兴起的微创外科高新技术，与MC的主要不同点是：MC只是将传统CC切口变小，而DMIC是利用LC的现代医疗器械钛夹钳、分离钳、同时使用冷光源窄小拉钩深部照明为其提供技术上的可行性。手术操作是在直视下进行的，层次清楚、解剖定位准确、容易把握术中情况或意外问题的处理。无需中转手术，必要时可延长切口成为MC、CC。

与CC、MC、LC比较，综合整体效果DMIC具有以下优越性：（1）术前无须备皮、下胃管；（2）切口小，不切断肌肉，对腹壁创伤轻，术后疼痛轻，8～10h即可下床活动，24h后可恢复饮食；（3）无须人工气腹；（4）术式创新，胆囊床剥离采用“浆膜下胆囊板平面剥离法”从而简化手术操作，快捷、安全、出血少；（5）住院时间短，无须拆线，切口瘢痕微小。

克服DMIC潜在危险性应注意以下几点[2，3]：（1）术者必须具备娴熟的CC及MC手术技术和应变能力。（2）由于手术视野窄小，助手的主动配合很困难，每个操作细节要求高精度、仔细准确。（3）病例选择以单纯胆囊结石、胆囊息肉、胆囊良性腺瘤为主； （4）术中根据需要调整冷光源拉钩位置，保证良好的术野显露及照明。（5）分离Calot三角时，不用电刀以免灼伤胆道及血管。（6）有出血时吸净，保持术野清晰，切勿盲目钳夹。（7）对于Calot三角解剖关系模糊者 胆囊管及胆囊动脉标记线不可过分提拉，可采用“顺逆结合法”两次辨认胆囊管、胆囊动脉，可以充分避免副损伤。（8）必须严格掌握手术适应证遵循安全第一的原则，不受初始切口的束缚勉强操作，因病变或技术因素困难时，应果断扩大切口。

我们认为以下几种情况应当做为相对禁忌证：1Mirrizzis综合征；2）右上腹有手术史，估计Calot三角瘢痕重、粘连重，不易分离； 3）胆囊过大，急性发病超过72h或有胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎者； 4）胆囊萎缩或术前检查提示胆囊位置及局部解剖变异者；5）可疑性胆囊、胆管恶性肿瘤；6）伴有肝硬化、门脉高压。

目前DMIC存在一些不足之处：1）对胆囊床直视剥离显露存在不足；2）助手无法持续清晰看到术野，对术者操作不当无法及时提醒；3）助手只能做到显露术野，无法与术者进行操作配合，尤其是在手术不顺利或发生意外情况时，只能靠术者一人进行操作。 王鹏 [2] 等提出应用视屏转换系统将术野反映到电视屏幕上以扩大视野，使术野对所有参与手术者都能有良好显露，在一定程度上可弥补该术式不足。

参考文献：

[1] 华积德.微创外科是临床医学发展的趋势.中国实用外科杂志[J]2002，22（10）：577-578.

[2] 王鹏，孙朝英，田学军，等.微创无痛胆囊切除术122例.中华外科杂志[J]1999，37（9）：576.

[3] 王鹏，孙朝英，田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究（附322例报告）[J]中华实用医学，2002，4（1）：24-28.