挂线术治疗高位复杂性肛瘘的现存问题和对策

叶绍顺 金黑鹰

【摘 要】针对目前高位复杂性肛瘘挂线术治疗后其普遍存在的复发率高，肛门功能保护不足的现状，临床肛肠外科医生忽视术前诊断，功能保护意识薄弱以及缺乏术后肛门功能评估体系等问题，本文提出建立术前诊断“金标准”，明确挂线后生物力学规律，确立切断肛门括约肌新原则，完善肛门功能评估体系等对策，从而建立符合中国国情的肛瘘临床诊治规范，制定出具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，以期提高该病的治愈率并大幅减少术后肛门失禁。

【关键词】挂线术；高位复杂性肛瘘；现存问题；对策

高位复杂性肛瘘是肛肠科常见疑难疾病，有病因复杂，病程长，易于复发等特点，目前治疗主要以手术治疗为主。由于肛瘘的瘘管经过肛门内外括约肌，因此在进行肛瘘切开手术时需要切断部分括约肌以达到充分引流而使肛瘘愈合的目的。但是文献报道，切开括约肌超过30%以上可以导致肛门失禁，因此在手术当中如何很好的保护肛门功能，同时又要切断括约肌以彻底的清创引流是非常棘手的问题。挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘的最有效方法，这已成为肛肠科医生的共识，但在实施高位复杂性肛瘘手术时，国内一些医生在肛瘘挂线手术的认识上仍然存在误区，导致部分患者得不到合理规范的治疗，引起复发、肛门失禁等不良后果。因此在挂线术的基础上制定出一套具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，是获得满意治疗效果的保证。

1 挂线术治疗的现状

1.1 术前诊断缺乏金标准

高位复杂性肛瘘因其病因复杂、瘘管丛生、复发率高而被列为肛肠科难治性疾病之一。术前明确肛瘘的病因并准确评估其原发管道、内口、支管与肛门括约肌之间的关系是高位肛瘘手术成功的关键[1]。近年来，随着纤维结肠镜、腔内B超和核磁共振等新技术的普及，高位复杂性肛瘘的术前诊断评估水平得到显著提高。但是由于术者对术前诊断重视不够以及缺乏相应的术前诊断金标准，临床仓促手术，术后复发、多次手术、肛门功能严重损伤的现象屡见不鲜。以南京中医药大学第三附属医院、全国肛肠医疗中心近来收治的一组复杂性肛瘘患者为例，22例患者平均进行了4.2（2～12）次肛瘘手术[2]。另外，术后创面长期不愈，最后确诊为克罗恩病性肛瘘、结核性肛瘘、骶前皮样囊肿和肛瘘癌变等亦经常可见，给患者造成了严重的身心伤害和经济损失。

1.2 功能保护意识薄弱

随着专科技术水平的提高，高位复杂性肛瘘的治愈率呈逐年增高之势，但临床医生片面追求手术根治，忽视肛门功能保护的现象较为普遍，术后失禁率甚至可高达82%[3]。其主要原因有以下两点：（1）对肛瘘治疗的新理念接受缓慢。长期以来，我国大多数肛肠外科医生仍然遵循旧的肛门外括约肌切断原则。这种治疗理念认为，手术切断一侧肛门外括约肌皮下部不影响肛门功能；手术切断一侧外括约肌浅层，亦不影响肛门功能，但同时切断两侧则可程度不同地影响肛门收缩功能；切断外括约肌深层，会影响肛门括约肌功能，甚至肛门失禁[4]。在我国，肛肠外科医生对低位肛瘘普遍采用肛瘘切开（除）术，手术时常一次性切断肛门外括约肌皮和浅层；而国外在20世纪90年代已将女性前侧瘘管（含低位肛瘘）列为复杂性肛瘘（治疗后易引起肛门失禁的肛瘘），推荐使用保留括约肌的手术方法[5]。（2）对高位复杂性肛瘘习惯性袭用切开挂线法。切开挂线法是建国以来我国中西医结合治疗肛肠疾病的标志性成果之一[1]。其优点为治愈高位复杂性肛瘘而又不致肛门失禁，较传统挂线疗法具有避免挂线剖开全部组织的痛苦和缩短疗程的优点。但是按照既治愈肛瘘又最大限度保护肛门功能的现代治疗理念，重新审视切开挂线法，一次切断外括约肌皮下层、浅层，同时挂线勒断外括约肌深层和耻骨直肠肌，对肛门功能的损伤和沟状肛管缺损的形成显然是难以避免的。临床报道，全部采用勒割性挂线治疗瘘的34例患者有5例控制不了排气，11例排稀便失禁，l例持续大便溢出口。在另一项关于挂线治疗肛瘘的回顾性研究中，共13例经括约肌肛瘘手术，术后轻度肛门失禁率为54%，严重肛门失禁率为7%[6]。一组动物实验也显示，即使完全通过挂线勒断肛门括约肌，也会带来肛门功能的损伤[7]。

1.3 缺乏系统的肛门功能评估

高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%。由于一次治愈率和肛门功能维护的问题，其实属难治性疾病，术后可能造成肛门失禁、狭窄、畸形等功能障碍。检索国内相关文献，其复发率报告较多，而肛门功能评估报告较少。肛门功能障碍影响着患者的生活质量，但常常被临床医师忽视。我们检索高位肛瘘国内相关文献100余篇，仅有3篇用肛管直肠测压的方法评估术式对肛门功能的影响[8]。其中，张荣在[9]等比较了肛瘘手术前后肛肠动力学的改变，认为肛瘘疾病及肛管内外括约肌损伤的严重程度对肛门的关闭功能产生直接影响，尤其是高位复杂性肛瘘可能引起部分患者的气体或液体失禁。美国结直肠医师协会发布的肛瘘诊治指南中提出：肛瘘治疗时应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度，而不应一味强调彻底性[10]。

2 解决问题的对策

2.1 建立术前诊断的金标准

随着近年来影像学技术的飞速发展。核磁共振成像因能确定高位复杂性肛瘘的内口、瘘管的走向及其与肛门内括约肌的关系已成为复杂性肛瘘术前评估的最佳方法[1]。我们应以深入研究核磁共振成像诊断肛瘘的技术为基础，结合腔内B超、瘘管染色及肛瘘病因学检查技术，设计标准的手术路径，建立复杂性肛瘘术前诊断的金标准，为手术治疗奠定基础。

2.2 明确挂线后生物力学规律

挂线术应用的是向心力切割挂线原理，切割挂线之所以能产生缓慢切割作用，其主要原因在于弹性橡皮筋在组织和肌肉表面产生一个持续的压力，导致组织局部缺血、干性坏死，通过组织脱落和引流，逐渐达到缓慢切割作用。挂线使用向心的切割力，使括约肌和的切断是从远近两端往中间切断，而组织修复的方向是从近端到远端进行，挂线的炎性刺激需要一定的时间来完成，而且组织修通样需要时间来修复，因此最理想的切割速度应该是切割与慢性炎症粘连和组织修复同时完成，这样肛门组织的缺损最小[11]。目前，临床上肛肠外科医生对于挂线后生物力学的规律了解很少，在挂线后无法控制切割和粘连的速度，因此肛门括约肌缺损较大，可能造成和肛门功能下降而出现肛门失禁。针对这一现状，如果通过切割挂线后生物力学的研究，寻找到挂线后生物力学的规律，控制挂线的切割力量，使切割速度与炎性粘连和组织修复速度尽量一致，这样才可以减少术后肛门不得组织缺损。

2.3 确定切断肛门括约肌新原则

临床上肛肠外科医生应该更新观念，顺应现代外科微创化的发展趋势。在保证治愈肛瘘的前提下，最大限度保护肛门功能，这是现代外科微创理念在肛瘘治疗中的具体体现。据此，应重新审视切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘的合理性，确立手术切断肛门括约肌的新原则，研究保留括约肌的手术新方法；对克罗恩病性肛瘘或多次手术，已有肛门失禁者，可考虑长期挂线，带瘘生存。以最新的肛瘘治疗理念指导临床治疗，能使广大患者得到及时、规范、合理的治疗。

2.4 完善肛门功能评估体系

目前，国内外肛门功能评估体系主要有Wexenr评分和肛管直肠测压两类。肛门功能是肛管自制功能，是通过直肠排便压和肛管压之间形成有效压力梯度实现的。肛管静息压的80%是由肛管内括约肌张力形成，括约肌功能长度、直肠肛管抑制反射（内括约肌松弛反射）和肛管舒张压主要反映了肛管内括约肌的顺应性，其完整性及与直肠及肛管外括约肌的协调性是保证肛管自制的重要因素。

高位复杂性肛瘘患者的肛管直肠压力测定有其特点，各项指标需要综合分析。由于瘘管的复杂走行或瘢痕，术前其肛管静息压和收缩压可能增高、正常或降低，术后常表现为降低。手术次数的不同对肛管静息压、肛管收缩压的影响有显著差异。手术对肛管舒张压、直肠肛管的收缩反射、抑制反射和排便弛缓反射均有影响，尤其是内括约肌的抑制反射，其通过直肠壁内感受器实现，抑制反射异常引起的精细感觉的受损是不能忽视的。同样的手术损伤对基础肛管静息压不同的患者可能产生不同的影响，小的损伤即可能使原本括约肌功能不良的患者产生严重的肛门功能障碍，尤其是老人和妇女。采用术前评估预测手术可能对其产生的影响具有重要的价值[12]。肛门功能评估的方法临床常用直肠指诊、肛门功能评估量表或生活质量评估量表外，采用MRI和直肠腔内超声，可显示瘘道与括约肌的关系，经过计算机模拟三维成像可显示括约肌潜在的损伤、断裂等[8]。但是，对于术前的肛管直肠压力测定评估应得到推荐，它可指导术式的选择，可指导医师对原本括约肌功能不良的患者避免过多地对括约肌切开，减少肛门失禁的风险尤其重要。

3 讨论

目前我国肛肠科医生大多仍遵循过去的肛瘘诊治原则，即根据个人的经验判断瘘管走行及内口位置并匆忙进行手术，常遗留潜在病灶而导致复发，而且各地区各医院的手术方法也无统一标准，专科医生往往一味追求提高治愈率而忽视肛门功能的保护。而目前国际上高位复杂性肛瘘治疗的趋势是结合腔内超声、核磁共振等先进检查手段进行术前评估，优先选择保护肛门括约肌功能的微创手术方法，并有完善的肛门功能评估体系及随访机制，这些都值得我们学习和借鉴。

尽管，中医挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘具有悠久的历史，但同时也存在很多问题。目前临床上用于治疗高位复杂性肛瘘有很多种挂线的方法，在治疗程序上显得较为混乱，各种挂线方法都有其自身的优缺点和治疗适应症，如何根据不同的适应症选择相应的挂线方法，缩短病程，减轻疼痛并能达到根治目的，是目前临床上最迫切需要解决的难题。所以，我们需要在继承传统挂线疗法的基础上加以创新，制定出一套以挂线疗法为基础的特色肛瘘临床诊治新方法，以便更好地指导高位复杂性肛瘘的挂线治疗服务于临床，更好地为广大患者服务。

参考文献：

[1] 竺平，谷云飞，杨柏霖.复杂性肛瘘手术治疗的现存问题及对策[J].中西医结合学报.2009；7（12）：1101-1102.

[2] 杨柏霖，谷云飞，祝新，邵万金，孙桂东，丁曙晴，金黑鹰.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用[J].中华胃肠外科杂志.2008；ll（4）：339-342.

[3] Williams JG，Farrands PA，Williams AB，Taylor BA，Lunniss PJ，Sagar PM，Varma JS，George BD.The treatment of anal fistula：ACPGBI position statement.Coloreetal Dis.2007；9（Suppl 4）：18-50.

[4] 李润庭.肛门直肠病学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社.1987；13.

[5] Whiteford MH，Kilkenny J 3rd，Hyman N，Buie WD，Cohen J，0rsay C，Dunn G.Perry WB，Ellis CN，Rakinic J，Gregorcyk S，Shetlito P，Nelson R，TiandraJJ，Newstead G， Standards Practice Task Force；American Society of Colon and RectalSurgeons.Practice parameters for the treatment of pcrianal abscess and fistula-in—ano（revised）.Dis Colon Rectum.2005；48（7）：1337-1342。

[6] Goldberg SM，Garcia-Aguilar J.The cutting seton.In：Phillips RKS，Lunniss PJ. Anal fistula：surgical evaluation and management.London：Chapman & Hall Medical.1996；95-102.

[7] 胡伯虎，史兆歧，周济民.犬肛门括约肌切开与挂线对直肠肛门静息压的影响及组织病理学观察[J].中医杂志.1983；（4）：68—70.

[8] 丁义江，丁曙晴，孙明明，王静，倪敏.肛门功能评估在高位复杂性肛瘘治疗中的价值[J].临床外科杂志.2007；15（2）：92-94.

[9] 张荣在，林大鹏，余智涛.直肠肛瘘手术前后肛肠的动力学改变[J].中华胃肠外科杂志.1999；4（2）：29-31.

[10] Witeford MH，Kilkenny J，Hyman N，et al.Practice Parameters for the Treatment of Perianal Abcess and Fistula-in-Ano（revised）[J].Dis Colon Rectum ，2005；48（7）：1337-1342.

[11] 章蓓，金黑鹰.李柏年肛肠病临证经验集[M].上海：上海科学技术出版社.2011；17-20.

[12] Garcia Aguilar J，Belmonte C，Wong WD，et al.Anal fistula surgery：factors associated with recurerence anincontinence[J].Dis Colon Rectum，1996；39（7）：723-729.