整形外科技术在面部肿瘤切除修复中的应用

2013-04-29 00:44朱昕李志杰杨诚等
中国美容医学 2013年7期
关键词:修复肿瘤

朱昕 李志杰 杨诚等

[摘要]目的:探讨应用整形外科的原则和技术切除修复面部肿瘤的方法和效果。方法:对337例面部肿瘤患者应用整形外科微创技术彻底切除病变组织后,采用直接缝合、皮片或皮瓣移植等方法修复面部缺损。结果:修复皮片皮瓣全部成活,术后随访3个月~5年,所有患者面部功能及外形恢复良好,无明显瘢痕和器官移位。结论:整形外科的原则和技术治疗面部肿瘤是一种有效的方法。

[关键词]面部;肿瘤;整形外科技术;修复

[中图分类号]R622 R641 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2013)07-0721-03

面部是人体肿瘤高发部位之一,又是构成人体美学外形的重要组成部分,如对面部肿瘤的治疗不当,将导致患者明显的局部功能障碍和外形毁损,造成长期巨大的心理压力。因此,面部肿瘤的治疗在功能和形态上都有很高的要求。常用的治疗方法有放疗、激光、手术或光动力学等[1],但外科手术切除无疑是治疗的重要手段。自1989年3月~1996年6月,我们应用整形外科原则和技术治疗面部肿瘤337例,获得了较理想的效果。

1 临床资料

本组共337例患者,男性131例,女性206例;年龄3~74岁。其中色素痣和黑色素瘤110例,表皮囊肿和皮脂腺囊肿合并感染33例,皮脂腺痣6例,毛细血管瘤34例,静脉畸形39例,动静脉畸形5例,脂肪瘤13例,皮脂溢性角化病17例,神经纤维瘤8例,粘膜白斑5例,淋巴组织增生6例,博温氏病(Bowen's disease)2例,基底细胞癌26例,睑板腺癌12例,鳞状细胞癌21例。病变部位:面部各个分区。缺损面积:2mm×2mm~16cm×22cm。

2 手术方法

2.1术前处理:仔细检查全身和局部病情,必要的血液、影像学和病理学等检查,做出明确诊断。合并重要脏器疾病者先治疗脏器疾病和必要支持治疗,合并创面者进行全身抗感染和局部有效创面治疗,待病情允许后再进行面部肿瘤手术。一般情况良好者根据病情尽早手术。对病变面积较小者采用局部浸润麻醉;对儿童或不配合的成年患者采用基础麻醉+局部浸润麻醉;对多部位或病变面积较大者采用全身麻醉。

2.2 病变切除:按病变组织的形状,将其彻底切除。切口距病变边缘:色素痣、血管瘤、表皮囊肿等良性肿瘤为1~2mm,基底细胞癌、鳞状细胞癌1~3cm,恶性黑色素瘤2~5cm。切除标本常规术后或术中快速冰冻病理切片检查,明确肿瘤性质后决定是否行扩大切除,确保切缘无肿瘤组织残留。

2.3 缺损修复:对小色素痣等切除后缺损面积较小者,应用整形外科原则和技术严密对合切口,使各层组织平整,由深到浅分层直接缝合切口,尽可能选用较细的缝线缝合,皮下组织采用可吸收线、丝线或尼龙线减张缝合,消灭死腔,用5-0~7-0的丝线或尼龙线间断缝合皮肤。对与皮纹或体表自然皱折线垂直的切口,以及眼内外眦、口角等部位的线状切口,切除后行“Z”成形术。对缺损面积较大,无法直接缝合,或伴有器官缺损者,应用游离皮片、局部推进、旋转、易位皮瓣和远位、轴型等皮瓣皮管修复。对同时伴有骨骼肌肉、血管神经和粘膜等深层组织缺损者,如病情允许,应争取同期修复或进行Ⅱ期的预备手术。

2.4 术后处理:对不同病情采用相应的术后治疗,局部适当加压包扎,必要时局部制动,常规换药,预防和控制感染,术后5~7天拆线,早日进行必要化疗、放疗、功能锻炼、物理治疗和抑制瘢痕增生治疗等。

3 结果

本组337例患者,全部切口Ⅰ期愈合。所有移植皮片、皮瓣和皮管均成活。其中64例于Ⅰ期术后6~10个月行Ⅱ期修复。随访其中的221例3个月~5年,面部功能恢复良好,局部无畸形,瘢痕不明显,外观效果满意。

4 讨论

面部肿瘤在临床上较常见,由于面部特殊的解剖结构和重要的美学地位,轻微的畸形即可对功能和容貌造成明显的影响。普通的外科手术方法远不能满足患者的需求。笔者应用整形外科“精细、微创”的原则和方法对面部肿瘤进行切除修复术,手术过程中动作要轻柔,不钳夹组织,仔细分离切除病变组织,彻底止血,按解剖结构逐层对位组织仔细缝合,缝合切口时尽可能选用小针细线,但缝线并非越细越好,应根据切口的张力情况选择适宜的缝线,张力较大者选择的缝线略粗,否则切口容易裂开。使用5-0~7-0的可吸收线、丝线或尼龙线缝合皮下组织和真皮深层,分散张力,使切口在无张力的情况下对合。一般选用7-0单丝尼龙线缝合皮肤。

对面部肿瘤切除后皮肤软组织缺损合并骨、软骨、血管、神经、韧带、管道等重要组织结构损伤者,力争同期修复,避免遗留畸形致使后期修复难度增大。因部分肿瘤切除所致的组织器官缺损需要多次手术者,在Ⅰ期处理切口时,应考虑为日后的再次修复奠定基础,如在切除手术时置入扩张器,制作皮管等,以减少手术和麻醉次数。

在面部肿瘤切除后的修复重建过程中,美学是最重要的考量因素,不仅要考虑皮肤颜色、质地、毛发区域、皱纹、功能等因素,还有眼、鼻、耳、唇等特定结构区域,Gonzalez-ulloa将面部分为12个美学单位,其中眶周有额、眶上、眶、眶下、颞颧和鼻7个美学单位,Menick又细分为若干个亚单位,这些理念在面部肿瘤切除后的美学修复重建中起着重要的指导作用[2-3]。整形外科技术中常用的皮片、皮瓣移植等方法均可应用于面部肿瘤切除后的修复再造,但在选择时要遵循上述原则,如在手术时尽可能将切口设计在局部亚单位间的交界缘上,能最大限度地掩饰瘢痕和取得最佳的视觉隐蔽效果等。长期的临床实践表明皮片移植,尤其是表层和中厚皮片移植尽管可以覆盖面部创面,但经过后期的综合评价,其美学效果较差。因此,笔者认为在面部修复中应尽可能选用皮瓣移植方法,根据缺损的部位、范围、程度、形态、邻近的解剖学标记及周围皮肤松动等情况选择不同形式的皮瓣,其颜色、质地、毛发、结构特征等方面与缺损周围皮肤软组织要达到最大程度的一致,尽量减轻供区的继发畸形,切口的设计应顺应面部分区的自然轮廓线和皮肤皱纹,尽可能选用最简单的邻位皮瓣修复缺损等。

肿瘤为全身疾病的局部表现,其生长特点为无限性和转移性,目前面部肿瘤的治疗为综合治疗,其中以早期手术为首选方法,对于面部恶性肿瘤,还必须扩大切除。以不同的边界切除,术后局部复发率不同,单纯切除瘤体组织,术后复发控制率为63%,而扩大边界的局部切除,术后复发控制率为92%[4],因此,恰当的手术方式可明显提高手术治愈率。面部肿瘤的切除范围应根据肿瘤性质、大小、部位、与周围组织器官关系等因素决定,必要时通过病理检查明确肿瘤周缘和基底是否切除干净。对合并局部淋巴结转移者,还应做区域淋巴结清扫,如淋巴结无肿大,则不主张做预防性淋巴结清扫。

病理检查在面部肿瘤治疗中起着至关重要的作用,它不仅从组织细胞水平明确了肿瘤的性质,极大减少了因肉眼主观判断而导致的误差,而且决定了肿瘤整体治疗方案的制定和治疗后的效果评价。笔者采用对肿瘤组织标本进行术前、术中、术后单一或联合病理检查方法,可明显提高肿瘤性质的诊断准确率和治疗的正确性,尤其是术中多次冰冻病理检查方法,类似于现代Mohs显微外科手术,为确定最佳的手术切除范围提供了科学依据。

面部肿瘤切除修复后的后续治疗十分重要,基底细胞癌行放疗,鳞状细胞癌行放疗和化疗,恶性黑色素瘤可以采用免疫治疗、生物学治疗和化疗等。同时进行功能锻炼、物理治疗、抑制瘢痕增生治疗等。

总之,对面部肿瘤的治疗,要做到病变诊断准确,术中冰冻病理监测,彻底切除病变组织,面部美学修复重建,其它综合治疗等,以达到最佳的肿瘤治疗和面部美学效果。

[参考文献]

[1]谢立云.应用电离子与小切口微创摘除治疗颜面部皮脂腺囊肿[J].中国美容医学,2012,21(3):367-368.

[2]Gonzalez-Ulloa M.Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units[J].Br J Plast Surg,1956,9:212-221.

[3]Menick FJ.Artistry in aesthetic surgery.Aesthetic perception and the submit principle[J].Clin Plast Surg,1987,14:723-735.

[4]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:471-473.

[收稿日期]2013-01-22 [修回日期]2013-03-19

编辑/张惠娟

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