60例急性呼吸窘迫综合征患者的救治分析

李乐珍

【摘要】目的通过对近年新研究的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床发病机理的分析，探讨对ARDS的救治方案。方法分析近年收治的60例ARDS患者的临床资料及救治结果，总结临床经验。结果ARDS的病死率35.0%，要死亡原因为MODS，加强对ARDS的预防，积极防治感染、原发病的治疗可降低ARDS的发病率。结论加强机械通气的管理、提高营养支持、液体治疗应用，积极控制原发病，提高对患者的救治率。

【关键词】急性呼吸窘迫综合症；救治；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.162文章编号：1004-7484（2013）-07-3650-01

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一个类型，ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭，其病因多复杂，发病机制错综复杂，病死率较高，对于有易发因素的患者，应高度警惕，严密监护，降低患者的死亡率。

1资料与方法

1.1一般资料总结分析2009年5月——2013年3月期间收治ARDS患者60例，男35例，女25例；年龄27-78岁，平均（50.5±10.2）岁，其中重症肺炎22例，多发性创伤18例，大手术后10例，中毒3例，糖尿病酮症酸中毒2例，其他5例。①临床症状：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，有轻度咳血痰，患者烦躁、神志恍惚或淡漠。②体征：所有患者都有不同程度的啰音，出现呼吸困难，多有“三凹征”。③X线表现：多数患者有小片模糊阴影，少数患者发生“肺实变”，甚至“白肺”样变。

1.2诊断标准ARDS的高危因素；急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；低氧血症：ARDS PaO2/FiO2≤2OOmmHg；X线胸片显示：双肺浸润阴影；肺动脉楔压≤18mmHg，或临床除外心源性肺水肿。

1.3治疗方法

1.3.1原发病的治疗[1]积极寻找原发病灶并予以彻底治疗是治疗ARDS最关键的措施。尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，特别强调感染的控制，严重感染是导致ARDS的最常见原因，同时ARDS也易并发肺部感染，所以对于所有ARDS病人都应怀疑感染的可能，在治疗上宜选择广谱、强效抗生素。休克及时纠正，骨折患者复位和伤口的彻底清创等。

1.3.2治疗策略增加氧输送量，增加血红蛋白，改进氧摄取，避免硷中毒，纠正磷缺乏，降低代谢率，最重要的是液体治疗和机械通气。①液体治疗：多数病人存在有效容量的相对不足，多个研究表明，液体复苏，增加CO，增加氧输送，改善病人的预后，液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药物，有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血pH和精神状态），来评估补液量多少，在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。②机械通气：保证足够的通气量和氧供，改善PaO2，使萎陷肺泡复张，调整/气血比例，减少呼吸运动能量消耗和氧耗负作用，呼吸机肺损伤“剪切力”，加重炎症反应。③机械通气指征：FiO2>0.50，PaO2<8.0kPa，动脉血氧饱和度<90%时，应予机械通气。

2结果

本组60例患者，死亡率35.0%，其中，ARDS主要死亡原因为MODS（60.0%），多发性创伤（15.0%），其他有呼吸衰竭（23%）循环衰竭（12.0%）感染性休克（6.0%）其他（4%）。

3讨论

3.1影响ARDS预后的因素原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快，幅度大者，预后较好肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续>1周，病死率高达98%肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH<7.40，血清HCO-3<20mmol/L，血尿素氮>23mmol/L，病死率增加1倍。

3.2在ICU科所有急性呼吸窘迫综合症患者都几乎应用呼吸机解除呼吸困难，由于患者使用呼吸机时患者失去表达能力，不能与医护人员交流，同时因为ICU病室特殊的环境以及使用肌松剂后患者意识清醒，身体不能动弹的特殊体验，都造成ARDS患者心理反应的复杂性，表现各异，对治疗护理极不配合，影响治疗。肺复张过程中应该注意什么？RM过程密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用出现下列情况应终止RM动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg，HR达140次/分或增加20次/分，SpO2下降至90%以下或下降超过5%出现心律失常，尽量保留自主呼吸！不推荐常规使用肌松剂；如无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位；常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者如无禁忌症可考虑采用俯卧位通气；保留自主呼吸和俯卧位通气也是实现肺复张的重要手段[2]。

3.3ARDS的预防强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。预防院内感染，尤其呼吸道的感染严格无菌操作，尽可能减少留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素，避免长时间（>15h）高浓度氧吸入、过量输血（液）——尤其是库存已久的血尽快纠正休克，使骨折复位、固定，防止误吸。

因此，在临床上应注意在ARDS患者早期进行呼吸支持的同时积极处理原发病，并要加强对其他各系统脏器的保护，以免治疗中发生严重的多脏器衰竭，危急生命。因而早期预防MODS发生，以尽可能的降低患者的病死率。

参考文献

[1]程晓明，钱桂生.急性呼吸窘迫综合征321例临床分析[J].中国危重病急救医学，2002，（12）：713-715.

[2]黄静霞，邓小明.急性呼吸窘迫综合征的治疗进展[J].医学综述，2006，12（5）：300-302.