显微镜结合内镜经鼻蝶入路垂体瘤手术24例临床应用研究

王亮　张建富

【摘要】 目的 研究显微镜结合内镜技术经鼻蝶入路切除垂体瘤的临床效果及手术技巧。方法 对24例经CT及MRI确诊的垂体瘤，采用显微镜结合内镜的方法进行鼻蝶入路切除肿瘤，分析术前病人管理，手术经验技巧以及术后并发症的预防和处理进行总结及分析。结果 垂体腺瘤全切除者21例（86.96%），大部分切除3例（13.04%），肿瘤复发患者4例（17.39%）。结论 显微镜结合内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤具有创伤小，手术风险小，肿瘤全切率高，并发症发生率低，垂体功能保留好等特点，使手术安全性提高。

【关键词】 显微镜；神经内镜；经鼻蝶手术；垂体瘤；临床疗效

垂体瘤（Pituitary adenoma）是临床较为常见的颅内肿瘤，在颅内各类肿瘤的发病统计中，垂体瘤占5%-8%^[1]，目前常见手术方法有以下3种：开颅手术，显微镜下经鼻蝶入路，神经内镜下经鼻蝶入路^[2]。开颅手术创伤大，不作为首选方法。显微镜下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤已广泛应用，但显微镜对于深部及周边肿瘤看不清，只能凭经验性刮取，周边肿瘤刮除时盲目，加重垂体损伤，且易残留，造成肿瘤复发。神经内镜可弥补此缺点。用二者结合的方法，以最小的创伤，最安全的方式达到最佳的治疗效果。本院2008年1月——2012年1月采用显微镜结合内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除24例，取得比较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男10例，女14例，年龄21-65岁，平均37岁。病程2月-4年。

1.2 临床表现 视力视野损害者16例，内分泌功能障碍19例，其中有颅高压症状约8例，肢端肥大7例。

1.3 影像学检查 所有患者均行鞍区CT及MRI平扫及增强扫描，并拍摄蝶鞍正侧位X片。肿瘤直径1cm以下者4例，1-4cm17例，4cm以上3例。所有患者术后3天内常规复查垂体MRI（平扫及增强扫描），明确肿瘤切除程度，正常垂体保留情况。

1.4 手术方法 常规术前准备，经口气管插管全麻，仰卧位，头后仰20°-30°，在0°内镜引导下，沿中鼻甲与鼻中隔间的中鼻道，填塞副肾素棉条扩张腔道至蝶筛隐窝，直至鼻腔扩张满意，沿中鼻甲向后，后鼻孔向上，找到蝶窦开口，改应用显微镜，镜下用尖刀于软骨性鼻中隔与骨性鼻中隔交界处切开鼻粘膜，并沿骨性鼻中隔分离两侧鼻粘膜至蝶窦前壁，充分止血后置入鼻窥器，咬除部分骨性鼻中隔，充分显露蝶窦前壁及双侧蝶窦开口，可咬除或用磨钻磨除蝶窦前壁，咬除蝶窦黏膜，骨蜡止血后，充分暴露鞍底，用0°内镜查看鞍底周围的骨性结构，前方视神经凸起，双侧颈内动脉凸起及后方的斜坡凹陷。清楚显露鞍底，再换用显微镜，严格中线位置磨除鞍底骨质，暴露鞍底直径约1cm，电凝鞍底硬膜后，用1ml细针穿刺暴露的硬脑膜，回抽确认无血液及脑脊液。采用斜“×”字方法切开硬脑膜，注意切开时勿超过鞍隔与鞍底的交界面^[3]，勿伤及双侧颈内动脉，肿瘤组织多呈灰白色鱼肉状，质偏软，但也有质韧难以刮除的。正常垂体组织表面光滑，毛细血管丰富，呈橘红色。采用不同角度的环状刮匙（先选用大的，后选用小的）且按照先后部，后两侧，最后前部的顺序进行刮除，可防止鞍隔过早塌陷而影响手术。对于质韧的肿瘤可采用吸引器，刮匙，肿瘤钳交替应用切除肿瘤，尽可能少用双极电凝在垂体上电凝，易加重垂体损伤，显微镜下全切肿瘤，鞍隔塌陷良好，脑波动好。再用30°内镜各个角度查看肿瘤有无残留，有残余肿瘤再次给予切除肿瘤，有脑脊液漏的患者于大腿外侧取少量脂肪组织捣碎后填入瘤腔，再次用人工脑膜夹着脂肪组织，用胶水固定于瘤腔，周围用胶水固定，明胶海绵外敷，如遇到海绵间窦出血，可用明胶海绵及止血纱布填塞瘤腔边缘海绵间窦破溃处，并用棉片压迫吸附。术毕同侧鼻腔用碘伏纱条填塞，压迫鞍底，对侧鼻腔亦用碘伏纱条压迫，保持鼻中隔及鼻粘膜复位，术后第一天即拔除填塞纱条。

2 结 果

2.1 术后3天内鞍区MRI平扫+强化检查证实肿瘤全切21例，次全切3例，所有患者症状均有不同程度改善，视力明显改善13例，3例改善不明显，只有一例出现管状视野。复查垂体激素，12例术前血清泌乳素明显增高患者，术后降至正常8例，2例有下降但仍高于正常，血清生长激素水平异常的患者降至正常水平6例，1例有明显下降ACTH腺瘤2例，1例下降明显。

2.2 术后并发症 脑脊液鼻漏2例，采用腰大池引流及卧床治疗痊愈，尿崩5例，给予弥凝片或双氢克尿噻治疗，同时加用垂体后叶素皮下注射，随病情变化给予调整剂量，最后治愈。垂体功能低下12例，使用激素进行替代性治疗，有7例患者出现低钠血症，经过治疗，低钠消失。无昏迷、视神经、颈内动脉损伤等严重并发症。

2.3 随诊 24例患者均给予12-18个月随诊，肿瘤全切21例，次全切3例，2例复发，血清泌乳素恢复正常7例，血清生长激素正常5例，各有1例病人复发。ACTH腺瘤1例正常，另1例同术后。

3 讨 论

垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%左右^[4]，1889年 Harsley首次开颅切除垂体瘤，1909年Hirsch首先报道经蝶窦入路切除垂体瘤，1992年Jankowski首次报道内镜下垂体瘤经中鼻半切除入路切除术^[5]。目前显微镜下经鼻蝶垂体瘤手术及内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体瘤切除手术成为治疗垂体瘤的主要手术方法。本文采用两种手术方式的结合，减少手术创伤，减少手术并发症，最大程度切除垂体腺瘤，减少肿瘤复发可能。

显微镜经鼻蝶入路切除垂体瘤，由于鼻腔内无内镜，操作空间较内镜宽松，手术操作方便，可双手操作，大大缩短手术时间，但存在以下缺点：管状视野，深部照明欠佳，不能清楚显示鞍底周围的骨性结构，前方的视神经凸起，双侧颈内动脉凸起及后方的斜坡凹陷，有时不能明确鞍底位置，造成手术误差。有手术盲区，刮取肿瘤时垂体及鞍上及侵袭海绵窦肿瘤显示不清，反复刮取易误伤垂体，导致并发症发生，周围肿瘤显示不清，易导致肿瘤残留^[6]。

内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术内镜的优点^[7]：减少对正常骨结构过多的破坏及提高手术的精确度提供了保障，利用30°内镜从各个角度查看鞍底是否有肿瘤残留及正常垂体的识别非常重要。为减少垂体及其供血血管的不必要损伤及彻底清除鞍上及海绵窦肿瘤提供了进一步保障，在内镜下可清楚看到下陷的鞍膈，轻轻刮取鞍膈下粘连的肿瘤，减少脑脊液漏的发生。

总之，显微镜结合内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤是一种安全有效，以最小的损伤，最少的并发症，最大限度切除肿瘤为手术提供了最大的安全保障。通过二者的紧密结合，我相信，随着技术的不断进步，显微镜结合内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术能更好地为病人减少病痛，能保持更好的推广。

参考文献

[1] 王惠亭，王蕴琦，经鼻蝶垂体瘤切除术手术配合与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：67-69.

[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：620.

[3] Sheehan JM，Sheehan JP，Douds GL，et al.DDAVP use in patients undergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J].ActaNeurochir（Wein），2006，148（3）：287-291.

[4] 胡卫星，李力新，乔明哲，等.内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究[J].中华医学杂志，2005，85（8）：564-566.

[5] Jankowski R，Auque J，Simon C，et al.Endoscopic pituitary tumor surgery[J].Laryngoscope，1992，102（7）：198-202.

[6] 杨众，任祖渊，苏长保，等.经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的严重并发症分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14：619-621.

[7] 宋黎，唐太昆，毛希宏，等.神经内镜辅助下经蝶单鼻孔入路切除垂体腺瘤[J].昆明医学院学报，2009，30（1）：61-63.