颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿

郭樊锁

【摘要】 目的 报告并总结45例采用颅骨钻孔外引流的手术方法治疗亚急性硬膜外血肿的临床经验。方法 亚急性硬膜外血肿45例，在局麻下经皮钻孔，颅骨钻孔4.0mm，吸除部分血肿，内置直径4.0mm的硅胶管并用尿激酶3万U血肿腔注入，保留2-3小时后，开放引流。结果 额部血肿18例，额颞部11例，顶部7例，顶枕部9例，经引流血肿全部消失。结论 颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿的手术方法，操作简单、创伤小、适用于血肿较小的亚急性硬膜外血肿。

【关键词】 微创手术；亚急性硬膜外血肿；尿激酶

硬膜外血肿是神经外科常见的继发性脑损伤，位于颅骨和硬脑膜之间，出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干和前支出血速度快，可在短时间内出现症状，少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现的症状可较迟，表现为亚急性或慢性硬膜外血肿。^[4]我科自2009年以来采用并总结了45例亚急性硬膜外血肿采用颅骨钻孔外引流加尿激酶溶血治疗方法，对照以往38例同诊断病例应用开颅血肿清除术，进行系统的分析，并对此治疗方法进行总结和评估。

1 资料与方法

1.1 资料 ①治疗组：男33例，女12例，年龄18-65岁，平均41岁，伤后至手术时间1-7天。致伤原因：车祸伤27例，坠落伤9例，打击伤9例。术前头痛伴呕吐34例，嗜睡18例，神志清楚27例，合并颅骨骨折39例，脑挫裂伤8例，无肢体瘫痪32例，有肢体瘫痪13例，Babinski征（±），术前GCS评分达12-15分。②对照组：男28例，女10例，年龄19-58岁，平均39岁，伤后至手术时间1-5天。致伤原因：车祸伤21例，坠落伤8例，打击伤9例，术前头痛伴呕吐29例，浅昏迷14例，嗜睡18例，神志清楚6例，合并颅骨骨折34例，脑挫例伤29例，合并肢体瘫痪20例，无肢体瘫痪18例，Babinski征（±），术前GCS评分达10-14分。

1.2 出血部位及出血量 两组病例全部行头颅CT扫描，出血量按多田氏公式计算（л/6×LS×层数）。①治疗组：血肿量在25-40ml之间，血肿部位：额部18例，额颞部11例，顶部7例，顶枕部9例，颅骨线形骨折39例，局部脑挫伤8例，中线结构移位11例，无移位34例。②对照组：血肿量在35-50ml之间，血肿部位：额部9例，额颞部18例，顶枕部11例，颅骨线形骨折34例，局部脑挫裂伤29例，中线结构移位29例，无移位5例。

1.3 手术方法 ①对照组：骨瓣开颅血肿清除术，在距血肿中心最近处开颅，马蹄形切口，开骨窗，尽量清除血肿，彻底止血，悬吊硬脑膜，切口缝合包扎。②治疗组：颅骨钻孔微创手术加尿激酶（uk）注入溶解引流术，对照CT扫描图像进行测量，测出血肿的中心位置，在相当于血肿中心对应头皮经皮穿刺钻孔，4.0mm钻头钻开颅骨，吸除部分硬膜外血肿，放置3-4mm硅胶管一根，固定引流管，外接引流袋，头部包扎回病房。向引流管内注入尿激酶（uk）3万U，加入5ml生理盐水，闭管2小时后放开引流。每隔10小时注入尿激酶（uk）3万U加生理盐水5ml，48小时后复查头颅CT，如血肿基本消失，即可拔除引流管。如果引流不理想，可以重复应用尿激酶，适当延长拔管时间。治疗组应用此方法有31例在72小时内拔管，14例在72小时-5天内血肿基本消失，方将引流管拔除。

1.4 结果 治疗组45例、对照组38例病人均痊愈出院，无感染，无并发症，骨瓣开颅组12例颅骨缺损，见表1。

2 讨 论

2.1 手术适应证 硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的30%，亚急性硬膜外血肿约占硬膜外血肿的40%^[3]，外科治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元得以恢复，防止和减少出血后一系列继发性变化.国内外科治疗主要分为开颅血肿清除术和微创颅骨钻孔外引流术，前者多需全麻，手术创伤大，住院费用高，优点是可以在直视下彻底清除血肿，且当时止血满意，后者用局麻，手术创伤小，住院费用低，但不能直视止血，所以颅骨钻孔外引流术，仍不能完全代替开颅血肿清除术，掌握手术适应征很重要。亚急性硬膜外血肿（量在25-40ml以内），呈凝血块，单纯钻孔引流，无法清除彻底，尤其在血肿早期更是如此^[1-2]。颅骨钻孔加尿激酶（uk）溶解的方法，可以使血块在较短的时间内溶解，再给予引流将血肿逐渐清除，在临床上取得了良好的疗效，但需要掌握适应证^[2]：①无急性颅内压增高症候群的亚急性硬膜外血肿，GCS评分大于11分。②病程在3天以上的亚急性硬膜外血肿有明显临床症状，如头痛、头晕、呕吐。③CT显示硬膜外血肿占位效应不严重，幕上血肿量在25-40ml左右者。④不合并有广泛脑挫裂伤，血肿位于额、颞、顶、枕部，术前估计无大血管出血者，后颅凹及颅底处血肿不宜采用此方法。

2.2 术后观察及注意事项 亚急性硬膜外血肿使用尿激酶（uk）可使凝血块在较短的时间内溶解，再经引流管将血肿逐渐消除。采用钻孔术后即向血肿腔内注入尿激酶（uk）3万U加入生理盐水5ml，闭管约2小时放开引流，10小时后可重复应用尿激酶（uk）注入。48小时后复查CT，如血肿基本消失可将引流管拔除，如果引流不理想可反复使用尿激酶，延长置管时间。本组31例在72h内拔除引流管，14例在72h-5天内拔除引流管。45例病人全部治愈。用此方法须注意：①严格无菌操作，防止颅内感染。②应用尿激酶治疗期间，密切观察意识及生命体征变化，如果症状加重，意识状态变差，应及时复查CT，如果发现血肿增大应放弃引流治疗，进行开颅血肿清除。③引流期间，不宜过多使用脱水剂治疗。④复查颅脑CT血肿清除，方可拔除引流管。

3 结 论

颅骨钻孔外引流加尿激酶溶血治疗硬膜外血肿与开颅血肿清除术相比，麻醉简单，操作简洁，创伤小，出血少，手术时间短，住院时间短，住院费用低，无开颅血肿清除术引起的麻醉复杂，手术复杂，创伤大，手术时间长，住院费用高等，但是对于受伤时间短，有急性颅内压增高，脑疝症状以及严重脑挫裂伤，血肿量超过30ml的硬膜外血肿病人应果断采取开颅手术。

参考文献[1] 马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1999：588-589.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：332-333.