标本缓急治痛风

万毅等

【摘要】 痛风是一种常见病和多发病，中医将此病归为痹证范畴，临床多分标本缓急，采用辨证论治。痛风发作的急性期以治标驱邪为主，缓解期以治本扶正为要，标本兼顾以取得稳固的疗效。本文就标本缓急治疗痛风进行总结分析，以就正于同道。

【关键词】 痛风；中医治疗

痛风是一组由于嘌呤代谢最终产物尿酸单钠在细胞外液中过饱和而沉淀于组织中造成的疾病。急性痛风多指尿酸结晶沉积引起反复发作的急性炎症性关节炎，而病久形成破坏性沉积的痛风石，尤其是沉积在结缔组织结构中，病情更为严重。形成尿酸性结石，甚至影响肾功能，造成痛风肾病^[1]。此病是一个缓慢的发展过程，有急性发作期和缓解期。

中医也有痛风的病名，据其发作时的症状将其归属于白虎历节风、风痹的范筹。朱丹溪《格致余论》和《丹溪手镜·痛风》、李梴《医学入门·痛风》、张景岳《景岳全书·风痹》等著作中，明确指出痛风的症状及其病因病机，认为“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风症是也”。“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹着闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。彼痛风者，多因血热之时，感受风、寒、湿邪，热血凝涩，所以作痛。亦有血虚痰阻经络上下作痛的。行怯瘦者，多内因血虚生火；行肥勇者，多外因风湿生痰。痛必夜甚者，血行于阴也。现中医家普遍认为：痛风的早期、中期以关节疼痛为主要临床表现者，当属痹证范畴。如发作时好发于下肢关节，关节红、肿、热、痛，多属于风湿热痹。后期痛风石沉淀关节畸形、疼痛，其标仍在在筋骨关节，缘于瘀浊湿痰结聚，气血痹阻。其病本在脾肾，脾失健运，升降失调，肾失气化，清浊不分，导致痰浊瘀血流注经络，气血痹阻而发病。临床多采用中医药治疗痛风，针对痛风的病因病机，分清标本缓急，标本兼顾，以提高治疗效果。

1 急则治标以驱邪

痛风急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，甚则不能站立或行走。临床治疗在痛风急性期以治标祛邪，通络止痛为主：

1.1 清热利湿，通络止痛 张氏^[2]主张清热通络、泄浊化湿，缓解痛风急性期症状，运用四妙萆薢饮加减治疗32例患者，总有效率90.6%。康氏^[3]自拟清热利湿通络汤，选用金银花、生薏苡仁、车前子、萆薢、郁金等组方，治疗30例患者，总有效率93.3%，患者血尿酸、疼痛积分均优于对照组。刘氏^[4]用红藤虎杖汤以清热通络、祛风除湿，治疗43例急性期痛风，总有效率为90.7%，不良反应发生率34.88%，明显优于西药对照组。

1.2 温经散寒，祛风除湿 张氏^[5]等主张取麻黄温经散寒，祛风除湿之效治疗痹证。马氏^[6]认为，治痛风急性期疼痛，应温阳化湿、散寒止痛，以附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝等为主药，以温化寒湿，达到治疗目的。鲁氏^[7]以为治疗急性痛风性关节炎内以清理湿热、外以驱除风寒，故以四妙丸内服配合痹痛膏外用，治疗30例痛风患者，有效率96.67%，与平行对照组相比，差异有统计学意义。

1.3 祛瘀通络，清热泄浊 朱老^[8]认为：痛风“从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是主要原因”。周氏^[9]采用活血化瘀药，以丹参、鸡血藤、当归、熟地、红花、甘草为基本方，随症加减，治疗本病患者62例，总有效率为91.9% 。李氏^[10]等用自拟清热祛瘀方治疗急性痛风性关节炎30例，患者血尿酸、疼痛积分均有显著改善，治疗效果优于西药对照组。袁氏^[11]以清热泄浊通痹汤治疗90例急性期痛风患者，有效率98.89%，既改善关节肿胀、疼痛、压痛指数，又有效降低血沉、血尿酸，同时副作用少，且有清湿热、泄湿浊、通瘀血之效。

2 缓则治本以扶正

痛风慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂为多见。间歇期虽无明显症状，但仍存在肝脾肾不足，浊瘀未清，正虚邪恋之征象。痛风虽表现为局部痹痛，关节肿胀畸形为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病。故治疗上应从治本为主，做到健脾以益气血，益肝肾以强筋骨，终达化瘀泄浊，消肿祛痛目的。

2.1 健脾化湿，以益气血 脾主运化，升清，主统血，为气血生化之源。《素问·至真要大论篇》提出“诸湿肿满，皆属于脾”^[12]。脾失健运，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，从而出现痛风伴有倦怠，恶心纳呆，甚则腹胀、呕吐等症状^[13]。陶氏^[14]认为痛风急性发作主因食肥甘厚味，损伤脾胃，湿自内生，治以清热利湿，通络止痛为主，拟风湿消肿止痛膏外敷，取得良效。李氏^[15]认为以健脾利湿，燥湿化痰，活血化瘀为主。在八正散基础上，加薏苡仁、苍术、浙贝母、胆星、川芎、丹参、三七、延胡索、白茅根、牡丹皮等，气虚者加白术、黄芪、党参。

2.2 养血疏肝，以强筋骨 肝主疏泄，调畅气机，肝藏血，养筋骨。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”^[12]。《金匮要略》指出的历节病因为肝肾不足，气虚痰湿及阴血不足，其诱因为寒湿内侵，饮酒汗出当风和风邪外袭，其症状特点为“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”。 朱氏等^[16]认为尿酸在体内的增多、蓄积，其病性归属应为浊毒。根据根据痛风发病部位、发病时间以及痛风石等特点，指出浊毒流注肝经是痛风发作的主要病理机制，以清肝化浊法为主进行辨证配伍治疗痛风有效可行。赵氏等^[17]将62例痛风性关节炎患者随机分为两组，在饮食控制的基础上，精选临床清肝健脾补肾中药组成二秦降酸饮，方中秦皮、土茯苓相须清肝经热毒，祛湿除毒消肿，通利关节相得益彰，治疗痛风取得较好效果。

2.3 益肾培本，以泄湿浊 肾为先天之本，水火之根，《素问·逆调论篇》云：“肾者水脏，主津液”^[18]。姜氏^[19]认为肾虚是本病发生的始动因素，而肾中精气的蒸腾气化对水液代谢的影响以及肾精对骨代谢的影响是致病的关键。总结出用于治疗痛风的经验方痛风宁，由熟地黄、山茱萸、淮山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、车前子、怀牛膝等药物组成，临证用之，颇多效验。张氏等^[20]从治本出发，以运脾除湿、益肾化气法治疗痛风63例，对改善症状、降低及控制血尿酸水平收到满意效果。陈氏^[21]认为健脾补肾、化瘀泄浊是本病的基本治则，总结治疗痛风肾的有效方益肾泄浊方，以黄芪、黄精、蝉衣、酒军等为主组方，收到很好的临床疗效。

3 标本缓急以兼顾

治疗痛风当分清标本缓急，急则治其标，缓则治其本。然，更多时，则应辨证论治，标本兼顾，综合调理。

3.1 标本兼顾，形成经验方 《素问·标本病传论篇》曰“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。名老中医治疗痛风，往往根据标本缓急兼顾，即恪守泄化浊瘀的法则并配合补益肝脾肾，组成复方。中药复方对痛风的防治有较好的疗效。痛风康亦即作者根据多年临床经验形成的治疗痛风的经验方，选用具有益肾固本、清热化湿、理气化痰、活血通络的药物组成的标本兼顾，攻补兼施的复方，意在健脾益肾，泄化浊瘀，蠲痹通络。方中选用附子以温补脾肾，助阳化湿。湿盛则阳微，湿浊蕴结，阳气被遏，借附子以通阳。选择白术、薏苡仁，以健脾燥湿。续断以益肾壮骨。选用白芥子搜剔痰结，天南星燥湿化痰，祛风消肿散结以镇痛。选用桃仁、泽兰活血化瘀，僵蚕搜剔、化痰消瘀。选用苦参清热泄降，荡涤湿火。选用土茯苓、泽泻、威灵仙淡渗利湿，理气活血，宣通经络。萆薢祛风胜湿，善治风湿顽痹。此方经临床观察，能有效改善患者症状，减少并发症的发生，未发现毒副作用。

朱氏^[22]治疗痛风常用药有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊，慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。陈氏^[23]常用方同样强调以土茯苓、萆薢为君药，泄浊解毒。臣以白术、黄芪健脾化湿补益肝肾，佐以知母、黄柏、制大黄、山慈姑、忍冬藤清化湿热，增加泄浊解毒之疗效；辅以生山楂、莱菔子消积导滞，红花活血通络。奚氏^[24]药用黄芪、何首乌、茯苓、威灵仙、金钱草、大黄、益母草，迁延活动期血尿酸未稳定的，继续按上述急性期方法治疗。缓解间歇期给予何首乌、刺五加、白术、黄芪、茯苓、威灵仙、白晒参等。刁氏^[25]中药常用四妙散为主方，肿胀明显者薏苡仁用量可达100g，川牛膝为引药，茵陈、金钱草、姜黄、郁金除湿利水活血，鸡矢藤消食健脾，又能祛风除湿，治风湿疼痛。段氏^[26]根据本病湿热痰瘀的病理关键，治以清热除湿，化瘀解毒为主，自拟痛风方：苍术、黄柏、薏苡仁、防己、羌活、姜黄、赤芍、川牛膝、甘草等。以苍术燥湿健脾，黄柏苦寒沉降，清下焦湿热，解湿热疮毒，两药相合清流洁源，标本兼顾。

3.2 结合药理研究，指导选方用药 现代药理研究认为土茯苓、泽泻、萆薢、威灵仙有促进尿酸排泄作用，在张氏^[27]经验方中便以土茯苓、威灵仙等为主药。热盛加银花藤、生地等，肿痛者加乳香、青风藤、鸡血藤，朱老^[8]在治疗痛风时也强调重用土茯苓、萆薢、威灵仙。马氏^[28]利用药理实验证明葛根提取物能抑制大鼠的关节肿胀，并能缓解由炎症引起的脾肿大及肾损伤。其主要以缓解肿痛为主同时起到保护肝肾的作用。房氏^[29]治疗痛风经验方急性期常用方即以葛根、土茯苓、威灵仙等为主以祛邪，慢性期加用百合、川牛膝等补益肝肾。陈氏经药理研究证明^[30]萆薢、牛膝总皂苷具有良好的抗炎作用，其中萆薢可降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平对尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎的防治作用。在痛风经典方四妙汤（黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁）中便包含牛膝，张氏在四妙汤基础上加用萆薢、黄芪，研究表明具有良好的促进血尿酸排泄作用。

另有研究表明，蝉衣所含多糖和虫草酸的含量与冬虫夏草相近，具有改善肾功能，延缓肾小球硬化和间质纤维化的作用。苦参可碱化尿液。黄柏与苍术提取物能显著地降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平等。在治疗痛风的方剂中可在辨证论治的基础上根据药理研究成果，适当选用中药，以提高治疗痛风的效果。

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