以肉眼血尿为首发表现的第二代抗凝血灭鼠药中毒1例并文献复习

王艳 任志明 朱华焕 李梦杰

【关键词】抗凝血灭鼠药；维生素K；凝血酶原时间；活化部分凝血酶原时间

患者，女，23岁，农民，主因“腹痛伴恶心、呕吐四天，肉眼血尿2天”于2013年5月22日首次就诊于青县人民医院，患者既往有慢性胃炎病史，于半月前曾用手搅拌鼠饵接触过灭鼠药（共两种，其一为溴敌隆，另一名称不详），事后未采取清洗措施。入院就诊时处于月经期。患者于入院前4天进食烧烤后出现腹痛不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无咖啡样物，伴腹泻数次，为黄色稀水样便，无脓血便，后在当地静点抗生素（名量不详）治疗腹泻症状缓解，于2天前出现肉眼血尿，在青县人民医院门诊行血常规检查提示：红细胞4.34×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞7.3×109/L，中性82.6%，血小板195×109/L。入院后查体：神清，周身皮肤无紫癜，抽血穿刺处出血时间较长，需长时间压迫，剑突下压之不适，右肋腰部压之不适，肠鸣音正常。患者病史中无发热及明显的膀胱刺激征，入院后行子宫附件超声检查未见异常，因处于月经期，且自诉经量较平素明显增多，为避免经血污染尿液标本，给予下尿管后导出肉眼血尿，伴血凝块，行尿常规检查提示：肉眼血尿，红细胞满视野，白细胞0-1个/高，酮体3+，蛋白3+，葡萄糖+，肾功能正常，心肌酶正常，血淀粉酶293u/L，二氧化碳结合力正常，血钾3.47mmol/L，入院后随即行血凝试验回报：凝血酶原时间测量不出，活化部分凝血酶原时间146.2秒，纤维蛋白原浓度及凝血酶时间均正常，3小时后复查凝血常规较前无明显变化。入院后行泌尿系超声检查提示：膀胱内可见散在偏强光点，相互聚集沉淀于膀胱壁上。并到天津市武警医院行血液毒检分析：未检出羟基香豆素成份，未检出其它毒物成份，全血胆碱酯酶活力100%。

患者入院后给予维生素K110mg肌注，并给予维生素C应用及头孢他啶静点防治感染，考虑到患者无明显的泌尿系感染证据，且难以用感染来解释其凝血功能异常，结合有溴敌隆等鼠药接触史，不能除外鼠药中毒或血液病的可能，故患者入院6小时后转天津市武警医院进一步治疗，患者在天津市武警医院行相关检查后确诊为“灭鼠药中毒”，给予维生素K1静点并给予新鲜血浆静点3天后肉眼血尿及月经量明显减少，于2013年5月25日转回我院继续治疗，行凝血酶原时间21.7秒，INR1.74，活化部分凝血酶原时间45.8秒，纤维蛋白原浓度及凝血酶时间均正常。尿常规：红细胞1--3个/高，白细胞3--5个/高，蛋白2+，继续给予维生素K1肌注20mg/日，及应用新鲜血浆补充凝血因子治疗，于2013年5月28日复查凝血常规：凝血酶原时间14.8秒，INR1.18，活化部分凝血酶原时间45.8秒，纤维蛋白原浓度及凝血酶时间均正常.当天自动出院。目前随访患者无活动性出血症状。

讨论：本例患者青年女性，既往有慢性胃炎病史，此次以肉眼血尿为首发症状，无明显的膀胱刺激征，尿常规检查亦无明显的感染证据，结合入院后行血常规检查血小板正常，结合其行凝血试验检查提示PT监测不到数值，APTT显著延长，月经量亦较前明显增多，且于入院前半月有皮肤接触第二代抗凝血灭鼠药的病史。我院初步考虑存在抗凝血灭鼠药中毒的可能，经到上级天津武警医院进一步检查进一步明确诊断为灭鼠药中毒。

抗凝血灭鼠药为我国准许生产、销售及使用的杀鼠剂，按化学结构分为香豆素类和茚满二酮类，前者如溴敌隆，后者如氯敌鼠等。目前我国市面上多为第二代新型抗凝血灭鼠药，属于高效低毒类，此类鼠药与化学结构与与维生素K相似，当其进入机体后，竞争性抑制维生素K1，这类灭鼠药的中毒作用机制主要通过干扰肝脏对维生素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血时间和凝血酶原时间延长，导致凝血时间延长。该类鼠药潜伏期长，起病隐匿，临床表现不典型。据报道血清中检测不到灭鼠药后，其抗凝作用仍能持续[1]。故在临床工作中很容易造成误诊或漏诊，因此对于有以下表现者应高度怀疑灭鼠药中毒的可能：①不明原因的出血；②血小板正常，PT，APTT明显延长；③有抗凝血灭鼠药接触史或血液毒检检出抗凝血灭鼠药；④排除基础性疾病和家族性、遗传性凝血功能异常疾病。维生素K1为治疗抗凝血灭鼠药中毒的特效药物，应用要求要足疗程，切忌突然停药。

参考文献：

[1] SARIN S，MUKHTAR H，MIRZA M A. Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med，，2005，142：156-156.