缩短剖宫产术中UDI时间的手术技巧

薛冬梅等

随着围产医学的发展，剖宫产术作为处理高危妊娠的重要手段已在各级医疗机构普遍开展，而术中胎头娩出情况是评价手术是否顺利的关键步骤。因此，术中胎头娩出困难是产科医生所努力避免的，但术中难免会遇到胎头娩出困难。作者综合多年的临床经验，本文将对剖宫产术中UDI时间的手术技巧作以下分析和探讨。

剖宫产术中胎头娩出困难的原因及处理

在头位剖宫产术中与出头困难的有关因素主要有麻醉效果差、腹膜外剖宫产、胎儿体重过大、胎头高浮、胎头深嵌入骨盆，还与孕妇体重过大、腹壁脂肪过厚、腹壁切口小、术者与助手不能协调配合等情况有关[2]。术时应尽量避免胎儿娩出困难的发生，无论何种原因致取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎头。

麻醉效果差：麻醉是剖宫产术的一个重要环节。当麻醉效果较差，肌肉松弛差时需调整麻醉，必要时延长切口，使之够大。近年来，腰麻硬膜外联合阻滞法的应用，很少出现麻醉效果较差的情况。

胎头深嵌骨盆：胎头深嵌骨盆往往是因为经过一定时间试产后所致，枕后位占多数。可采取以下方法处理：取头低臀高位，因重力作用胎头退出盆腔便于取头，术者以示中两指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，继将四指插入头顶与骨盆之间，手指一边向胎头后方前进，一边上撬胎头，当胎头顶移至子宫切口后，压迫宫底娩出胎头。

胎头高浮：胎头高浮是剖宫产术中胎头娩出困难中最常见的，约31%[3]，胎头高浮时，子宫下段切口要稍高，行破膜吸尽羊水，助手按在宫底使胎头下降至切口处，术者右手指钩住胎儿下颌角以便娩出胎头，手法要轻，避免用暴力，必要时采用产钳娩出胎头。胎头高浮往往比胎头深定更难应付，特别是经产妇、腹壁松弛、宫腔较宽.胎头在宫腔内有较大的活动空间，似在洞中一个浮球，很难出来。如开宫前先判断胎头高浮情况，选择切口应比常规切口稍高，最佳切口位置是位于胎儿耳朵位置。先吸净羊水，而后伸手取胎头，切忌不压迫宫底固定，及未吸净羊水伸手取头，否则必将使高浮的胎头上推后更加高浮，增加取头困难。因此，开宫前一定要常规检查胎头高低，选择恰当的位置。

腹部横切口：腹壁切口的选择及腹直肌前鞘切口的方向至关重要。新式腹部横切口的手术操作按马彦彦的手术方法操作[4]。在取腹部横切口时切口方向与腹直肌垂直，使空间相应缩小，切口上半部压迫子宫及胎头，且往往追求美观，切口较小，肌肉与切口上半部分同时压迫胎头，均导致取头困难。横切口长度应12cm左右，术中遇到取头困难时可术者左手可往上牵拉皮肤切口，以充分扩张皮肤切口周径以利于胎头娩出，必要时断开腹直肌。

子宫切口位置选择不当或切口相对过小：适宜的子宫下段横切口应居于胎头枕骨结节或胎耳上方，过高或过低，均不利于胎头娩出，若第2次剖宫产切口选择在第一次切口瘢痕下方时，由于上缘弹性较差，可影响胎儿娩出。此外，腹壁切口或子宫切口相对过小术中经切口取出胎儿时，可发生“腹壁切口梗阻”或“子宫切口梗阻”所致的娩出胎头困难。因此，术前应充分估计到胎儿大小，选择适当的切口。

巨大胎儿：当胎儿巨大，并且胎头嵌入骨盆过深出头困难的情况下，易发生子宫切口撕裂、大出血等剖宫产并发症。故在剖宫产前必须预测胎儿体重，以确定采用那种切口方式，更利于胎头娩出。

胎盘因素及处理：当胎盘覆盖子宫下段时，如采用下段横切口时，胎盘组织易阻碍胎头娩出，切子宫时应尽量避开胎盘组织；如所取切口不能避开胎盘时，应迅速完成子宫切口取出胎儿并做好抢救新生儿准备。

手术时机不当：择期剖宫产已经成为医源性计划分娩中的一种重要方式，胎头浮动时胎头滑动不易固定，更增加了胎头娩出的困难。因此头位妊娠除有妊娠禁忌证者外均可试产，试产要适度，这样有利于子宫下段良好的形成及胎儿不同程度的下降。过度的试产会使子宫切口撕裂延伸，术中出血量多，感染增加。完全不试产，胎儿高浮，子宫下段形成差，取头困难，切口延伸，同样也增加了新生儿窒息发生率，所以适当的试产是有利无害的。当然，试产要严密观察，60%的产妇经试产可以经阴道顺娩，这样的不仅大大降低了剖宫产率，提高了产科的质量，也节约了医疗资源。

术者经验不足，术者助手配合不协调：剖宫产术要求术者有熟练的开腹技术，同时又要具备产科的专门经验，且助手配合协调相当重要，助手要充分暴露术野，适时加压宫底和牵拉子宫切口。当术者助手配合较差时，可导致胎头娩出困难。熟练操作和配合默契可使剖宫产术中胎头娩出困难率下降。

总结胎头娩出的手术技巧

切开子宫可见胎头枕骨结节或胎耳为最佳位置，或将胎头转以枕横位娩出。

术者右手沿胎头与子宫切口下缘之间伸入达胎头下方，以胎头耳后枕骨为支撑点，将胎头向子宫切口处撬起，同时另一手将横切口上缘向上牵起，以擴大子宫切口周径，减少娩出的阻力。助手固定宫底并持续向下推压，使胎头在牵拉和推压双重作用下沿手掌娩出。

术中术者和助手配合要默契，切开子宫刺破羊膜囊吸净大部分羊水后助手应右手八字压迫宫底，术者徒手扶起胎头最低点，顺利娩出胎头。而不应该在助手固定宫底之前，术者就徒手伸入子宫切口，将胎头全部上滑于子宫切口上缘，加上人为的刺激子宫，切口相应的收缩，导致取头困难。

助手右手应持续向下推压宫底，而不应该间断性加压。因为间断性加压会使宫腔压力忽高忽低，增加羊水进入血液循环的机会，增加羊水栓塞的发生率，再者，也增加了胎儿被动呼吸的机会，增加了吸入性肺炎的发生率。