中央性前置胎盘并发胎盘植入22例临床分析

颜秋霞 郭晓燕 雷慧中 温穗文

【摘 要】目的：探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素及处理方法。方法： 回顾性分析2010年1月-2013年6月广东省清远市人民医院产科收治的95例中央性前置胎盘患者（其中22例并发胎盘植入）的临床资料。结果：我院近4年来中央性前置胎盘的发生率为0.8%（95/12261），中央性前置胎盘并发胎盘植入的发生率为23.2%（22/95）；中央性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素包括：孕妇年龄≥35岁、有剖宫产史；中央性前置胎盘并发胎盘植入者产时产后出血量明显多于未并发胎盘植入者（P= 0.000）。结论：对高龄的、有剖宫产史的中央性前置胎盘患者应警惕并发胎盘植入；为减少中央性前置胎盘并发胎盘植入因严重的产时产后出血对母儿造成的危害，强调术前预测和诊断，制定手术方案，做好术前的充分准备。

【关键词】中央性前置胎盘；胎盘植入；高危因素

前置胎盘是引发孕妇妊娠晚期或分娩期出血的最主要原因之一，是产科的急症和重症，而中央性前置胎盘又是前置胎盘中最为严重的一种。中央性前置胎盘易并发胎盘植入。并发胎盘植入进一步增加出血的风险和出血量，不仅增加了手术难度，而且常常出现不易控制的大出血，大大增加了产科急症子宫切除的几率，甚至危及产妇生命[1]。本文回顾性分析我院近4年来95例中央性前置胎盘（其中22例并发胎盘植入）患者的临床资料， 探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素， 有利于终止妊娠前风险评估，提高手术技巧。对挽救患者生命、减少孕产妇术中及术后并发症发生有重要意义。

1 材料与方法

1.1研究对象 选取2010年1月-2013年6月在我院产科分娩的95例中央性前置胎盘患者的临床资料，其中有22例并发胎盘植入。

1.2方法 回顾性分析95中央性前置胎盘患者年龄、生育史、围生期出血情况、产时产后治疗情况。

1.3统计学处理 将数据输入SPSS17.0软件， 采用t检验和2 检验等进行分析， 设=0.05为检验水准。

2 结果

2.1中央性前置胎盘并发胎盘植入的发生率

上述期间我院住院分娩孕产妇总数12261例， 中央性前置胎盘患者95例， 占同期住院分娩孕产妇总数0.8%；其中有22例并发胎盘植入，占同期住院分娩孕产妇总数0.18%，占中央性前置胎盘孕产妇总数23.2%（22/95）。

2.2中央性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素

2.2.1中央性前置胎盘并发胎盘植入与孕妇年龄的关系

95例中央性前置胎盘患者年龄20-45岁，平均31.62±5.12岁。并发植入组高龄孕妇（≥35岁）的比率（45.45%，10/22）高于未并发植入组（23.29%，17/73），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）见表1。

2.2.2中央性前置胎盘并发胎盘植入与孕妇既往孕产史的关系

95例中央性前置胎盘患者，初产妇30例， 占31.58%， 经产妇65例，占68.42%。并发胎盘植入组与未并发胎盘植入组初产妇和经产妇构成比有统计学差异（P<0.05）；95例中央性前置胎盘患者有26例曾行剖宫产术，胎盘植入组剖宫产史率（45.45%，10/22），显著高于未植人组（21.92%，16/73）（P<0.05）见表1。

2.3中央性前置胎盘并发胎盘植入与围生期总出血量的关系

将围生期总出血量分成产前出血和产时产后出血两部分来分析。95例患者根据产前出血量分为无出血、少量出血（<300ml）和大量出血（≥300ml）3种情况， 3者在并发胎盘植入组和无胎盘植入组中的有统计学差异，并发胎盘植入大大增加产前的出血量（P<0.05）；将95例患者根据产时和产后出血量分为出血<500ml、500-1000m和≥1000ml 3种情况， 3者在并发胎盘植入组和无胎盘植入组中的构成有统计学差异，并发胎盘植入大大增加产时和产后出血量（P=0.000）见表2。

2.4中央性前置胎盘并发胎盘植入的围产儿结局

早产儿指胎龄在37足周以前出生的活产婴儿，低体重儿指出生体重低于2500克的新生儿。根据95例中央性前置胎盘患者中早产者 53例， 占55.79%，并发胎盘植入组与未并发胎盘植入组早产率比较，差异无统计学意义[63.64%（14/22） vs 53.42%（39/73）， P>0.05）]。95例中央性前置胎盘患者中低体重者31例，占32.63%，并发胎盘植入组与未并发胎盘植入组低体重比较，差异无统计学意义[40.90%（9/22） vs 30.14%（22/73），P>0.05）]见表3。

3 讨论

我院近3年来中央性前置胎盘的发生率为0.8%，与国内报道相近[2]。植入性胎盘按其侵入子宫肌层的深浅可分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。曾有报道胎盘植入的高危因素包括：前置胎盘、瘢痕子宫、多次分娩及高龄等[3]。Dare等的研究指出前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素[4]，而中央性前置胎盘是为最严重且最容易发生植人的一种类型。本资料95例中央性前置胎盘有22例并发胎盘植入，发生率高达23.2%，远远高于国内报道[5]。可能与本院为广东省粤北地区最大的三级甲等医院，同时也是粤北地区唯一一家危重孕产妇救治中心，基层医院转诊来我院生产的中央性前置胎盘并发胎盘植入患者较多有关。前置胎盘极易并发胎盘植入的原因如下①前置胎盘与胎盘植入有大致相同的病因：原发性蜕膜发育不全或者创伤性内膜缺陷，使底蜕膜部分性或完全性缺乏， 血供不足，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩大延伸至子宫下段甚至宫颈内口，形成前置胎盘，另一方面增加侵入深度使绒毛易侵入肌层形成胎盘植入；②前置胎盘时因胎盘附着于子宫下段及宫颈内口周围， 此处内膜较薄弱，绒毛容易侵入形成胎盘植入。

中央性前置胎盘本身可以引起严重的围生期出血危及孕产妇生命， 而一旦并发胎盘植入出血将更凶险。本资料研究发现并发胎盘植入增加了产时及产后出血量，如果处理不当或处理不及时常可导致产妇死亡。前置胎盘并发胎盘植入者在产前得到诊断并选择性终止妊娠者预后最佳[6，7]， 因此产前预测和诊断具有重要临床意义。我们的统计结果表明高龄（≥35岁）和剖宫产史是中央性前置胎盘并发胎盘植入的高危因素，与文献报道一致。我国剖宫产率逐年升高， 而子宫疤痕处内膜薄弱增加了胎盘植入的风险[8] 。有研究认为一次剖宫产造成的瘢痕使前置胎盘并发胎盘浅层植入的发生率由5% 增加到24%，4次或更多次数的剖宫产者该比例增加到67%；还有报道指出有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。因此降低剖宫产率是降低胎盘植入的关键措施。

剖宫产同时行子宫切除是治疗中央性前置胎盘并发胎盘植入大出血的重要手段[9，10]。子宫切除虽然是有效的治疗措施，但患者会失去生育能力、无月经， 影响患者及家属的身心健康。因此对于术中生命体征稳定、出血不多，希望保留生育能力者， 可向其交代相关病情及风险后行保守手术[11，12]。本研究通过对22例胎盘植入患者的手术分析，只有1例行全子宫切除，其余21例行保守治疗如创面局部缝扎、植入局部切除，宫腔塞纱、B-Lynch缝合及双侧子宫动脉上行支结扎术等。保守治疗术后可辅以药物治疗， 多采用氨甲喋呤或米非司酮或二者联用。随着血管介入技术的快速发展， 选择性栓塞子宫动脉， 使植入的胎盘缺血坏死后自然排出， 开创了一种治疗胎盘植入的新技术。但要注意，当患者生命体征极不稳定、不宜搬动、DIC 晚期、严重的心肝肾及凝血功能障碍时， 或者对造影剂过敏， 介入治疗并不适宜。

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