类风湿关节炎的针刀松解治疗

桂清民

【摘 要】 文章对类风湿关节炎的针刀松解治疗的机理、施术方法、术后治疗、康复锻炼及注意事项待方面进行了介绍。

【关键词】 关节炎，类风湿；针刀松解；治疗

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病。本病以女性多发，男女患病比例约为1∶3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰，我国大陆地区RA的患病率约为0.20%～0.40%，本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎[1]。其关节的病理特点是滑膜炎，表现为滑膜炎症细胞浸润、增生，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱，造成关节软骨、骨和关节囊破坏[2]。RA的临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘、肩、膝和足趾关节最为常见，同时可累积颈椎、颞颌关节等其他关节。RA的基本病理改变是滑膜炎，早期表现为滑膜的增生和渗出。当病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，关节软骨破坏，关节间隙变窄，血管翳机化后形成粘连，纤维组织增生，关节腔内形成广泛粘连，而使关节功能明显受限，形成纤维强直。由于关节内长期反复积液，组织水肿，关节炎症及软骨面破坏，产生疼痛，患者因疼痛常处于强迫体位，相当一部分患者因长期的关节制动等而发生关节挛缩[3]。关节囊及周围筋膜、肌腱、韧带粘连挛缩，加重关节间隙的狭窄。笔者在RA治疗中，使用针刀松解治疗，取得了比较满意的治疗效果，现总结如下。

1 针刀松解治疗RA机制

针刀治疗具有松解剥离粘连、疏通堵塞，祛除瘢痕、缓解痉挛的作用[4]。在RA发病过程中，使用针刀对肿胀疼痛关节的关节囊及滑囊切开松解，排出部分渗出液，降低病变关节内的压力，可以减轻或消除患者关节的疼痛[5]。针刀对退变、变性、粘连、挛缩、钙化的关节囊及肌腱、筋膜、韧带等软组织松解剥离、疏通阻滞，可减缓关节的纤维性强直，增加关节活动度，减轻关节的畸形形态，使关节功能得到改善和恢复。RA急性期，针刀将关节囊松解，排出渗出液，降低关节内部的张力，减轻或消除患者关节疼痛。在RA发病的急性期和慢性期可依据电生理线路的理论[6]，用针刀进行电生理线路的调节治疗，减轻或消除患者因关节病理变化引起的关节肿痛、肿胀、晨僵等症状，以减缓或控制疾病的发展，防止和减少关节软组织和骨组织的破坏，改善和保持受累关节的功能。

2 针刀松解术治疗

2.1 体位选择 根据躯干和四肢治疗部位，可选择端坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等患者舒适又便于施术者操作的体位。

2.2 治疗点选择 罹患关节髋、膝、肩、肘、踝、掌、指和腕关节的关节囊及关节周围的软组织可为治疗点；依据电生理线路的理论，选择与各个关节相关的位点。上下肢体治疗点多分布关节囊、关节周围软组织疼痛点。体表定位：髋、膝、肩、肘、踝、手和腕关节的关节囊及关节周围软组织等部位体表投影区。

2.3 施术部位消毒 治疗点区域皮肤行骨外科手术常规消毒，施术者穿戴无菌衣帽、口罩、手套，铺无菌巾，铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。

2.4 针刀术前麻醉 可使用2.5～5.0 g·L-1盐酸利多卡因局部注射浸润麻醉。

2.5 刀具选择 选用Ⅰ型3号或4号一次性无菌针刀。

2.6 施术方法

2.6.1 掌、指和腕关节部位病变的针刀松解 对于急性期患者，可做如下治疗：（1）软组织尚未形成显著的挛缩和瘢痕，松解关节囊，使炎性液从关节腔中释放出来，恢复关节内正常的张力。操作时要避开神经和血管，针刀垂直于手指掌侧面方向，在手指关节和腕关节的关节囊周围切开数点，松解关节囊。在手指关节和腕关节的背侧作同样治疗。（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作手法刺入，将关节周围的软组织松解。（3）在以下几个部位作纵向剥离，调节手部和腕部的电生理线路，①在上臂外侧下段，肱骨外上髁的上方，肱桡肌起始部，肱三头肌外缘作纵向剥离；②在肱骨外上髁与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧作纵向剥离。

对于病情发展到慢性期的患者，特别是软组织已经形成粘连和瘢痕，关节纤维化甚至关节强直的患者，应取以下方法治疗：①对于手部关节的治疗，从受累关节的掌侧指横纹正中处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，再旋转刀口90°，使刀口线与关节间隙平行，先将关节囊切开2 ～3点，再沿关节间隙刺入一定深度后沿关节间隙摆动刀口，充分松解粘连的关节间隙后出针。在同一关节背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。②对于腕关节的治疗，于患侧腕背侧横纹处取正中及左右等分3点，按操作常规避开神经和血管将针刀刺入，达到骨面后滑动刀刃寻找关节间隙，沿关节间隙刺入，摆动刀口充分剥离粘连组织。

2.6.2 肘关节部位病变的针刀松解法 对急性期患者，应做如下治疗：（1）避开肘关节的神经和血管，在肘部关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线，与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，松解关节囊，再以手法屈伸关节，使关节内炎性液排出，降低关节内张力。（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将肘关节周围组织松解。（3）调节肘部的电生理线路，在以下四个位点进针刀，做纵向剥离。①在上臂外侧下端，肱骨外上踝上方，肱桡肌的起始部，肱三头肌外缘所确定的位点作沿平行于肌肉纤维、神经和血管的走向进针刀，纵向剥离；②在肱骨外上踝与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧所确定的位点做纵向剥离；③在第1～2掌骨之间，第2掌骨桡侧之中点，第1背侧骨间肌中这个位点做纵向剥离；④在伸指总肌和固有小指伸筋之间（屈肘，掌心向下时，则在伸指总肌的桡侧）做纵向剥离。

针对慢性期患者，特别是已发生软组织严重粘连、挛缩、强直的患者，应做如下治疗：①在肘关节背面，尺骨鹰嘴正上方约1 cm处定点，针刀和肱骨滑车背面呈90°角刺入，将三头肌肌腱从骨面上铲起，同时，在骨面和肌腱处摆动刀锋进行剥离。②在肱骨外上踝下缘约0.5 cm处，桡侧腕伸肌腱和桡肱肌腱间隙处进针刀摆动针体，将两肌腱膜疏剥至针刀运动无阻力为度。③在尺骨鹰嘴尖部中间紧贴鹰嘴上缘进针刀，将深筋膜铲起松开。然后深入鹰嘴下缘、鹰嘴窝方向，切开剥离，将鹰嘴下滑液囊切开。④在肘内侧，肘横纹上约0.5 cm正中位置定一点，可摸到肱二头肌的腱索，用拇指将二头肌腱索一侧边缘掐下，直至达骨面；此时将刀口平面紧贴拇指指甲刺入，穿过皮肤即到骨面；然后将拇指放开，先纵行剥离，再横行剥离，将肘内侧深筋膜铲起即可。

2.6.3 肩关节部病变的针刀松解法 对急性期的患者，应做如下治疗：（1）避开肩部的神经和血管，按针刀常规操作方法进针刀，在关节囊周围选择数点刺入，然后转到刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，松解关节囊，以使关节内张力降低。（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将肘关节周围软组织松解。（3）调节肩部的电生理线路，取以下3个位点纵向剥离，①在肩关节后下方，肩胛骨外侧缘，三角肌后缘处进针刀，刀口线和冈上肌纤维平行纵向剥离；②在肩胛骨肩峰的后下际，即肩关节后方的位点进针刀，刀口线和冈上肌纤维平行，作纵向剥离；③在肩峰与肱骨大结节之间的凹陷处，三角肌上部中央处进针刀，刀口线和上肢纵轴平行，作纵向剥离。

针对已经发生关节强直的慢性期患者，需做如下治疗：于肩关节前、上、后处各取一点（分别位于肩峰及其后2～3 cm、4～6 cm处）将针刀刺入，刀口线与上肢纵轴平行刺入关节囊，将关节囊切开数刀，然后深入关节腔并沿关节间隙摆动，剥离粘连组织后出针。

2.6.4 髋部病变的针刀松解法 对急性期的患者，应做如下治疗：（1）避开髋关节周围的神经和血管，按针刀常规操作方法进针刀，在关节囊周围选择数点刺入，然后转到刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，松解关节囊，以使关节内张力降低。（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将髋关节周围组织松解。（3）调节髋关节的电生理线路，在以下4个点做纵向剥离，①在L2-3棘突间，脊柱外方约1.5寸做纵向剥离；②在臀部大腿外侧，大粗隆与髋臼关节上缘中间之后部（股骨大粗隆、坐骨结节和髂后上棘连成的三角形的中间部）做纵向剥离；③在股骨外侧，股外侧肌与股二头肌之间，髌骨下缘上7寸做纵向剥离；④在股骨前内下部，股骨内上踝上2寸，缝匠肌与股内侧肌之间这个位点做纵向剥离。

对慢性期特别是已发生关节强直的患者，应做以下治疗：患者侧卧，用Ⅱ型针刀于髋关节处取3点进针，对伸直型强直分别取股骨大转子与髂前上嵴连线的中点、股骨大粗隆纵向向上3～5 cm处、以及以股骨大粗隆为圆心，以大粗隆到髂前上嵴距离的1/2为半径作圆，在与大粗隆上3～5 cm点的连线呈30°夹角处定一点；而对屈曲型强直则分别取股骨大粗隆与髂前上嵴连线的外侧1/3处、大粗隆纵行向上3～5 cm处及与前点对称的点。针刀刺入后沿骨面向各个方向滑动，到达关节间隙后将关节囊切开2～3个点，然后继续深入关节腔，将刀口沿关节间隙摆动，充分剥离粘连后，出针。

2.6.5 膝关节部位病变的针刀松解法 对急性期的患者，应做如下治疗：（1）避开膝关节周围的神经和血管，在关节囊周围选择数点刺入，然后转动刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，再横向剥离，松解关节以使关节内张力降低；（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针，将膝 关节周围软组织松解；（3）调节下肢的电生理线路。

对慢性期患者，特别是已发生关节强直的，需做以下针刀治疗：①分别在沿髌骨左右两侧缘中点垂直进针刀，穿过皮肤后，进行切开剥离。然后倾斜针体，将筋膜和侧副韧带剥离。②在髌骨上缘正中位置选一点，垂直进针刀，达骨面后将针体倾斜，和股骨干成50°角进行切开剥离，将髌骨上缘下面的粘连处全部松开，然后将针刀向相反方向倾斜，和髌骨面成40°角，刺入髌上囊下面，进行广泛的通透剥离。③针刀和髌韧带垂直刺入达髌韧带下面，倾斜针体，和髌韧带平面约成15°角将髌韧带和髌下脂肪垫疏剥开来。然后将针体向相反方向倾斜，将另一侧髌韧带和脂肪垫疏剥开来。最后在髌骨下1/3处的两侧边缘各取一点，垂直进针刀达骨面，将针体向髌骨外倾斜，将翼状皱襞松解。

2.6.6 足和踝关节部位病变的针刀松解法 对急性期的患者，应做如下治疗：（1）避开足和踝关节周围的神经和血管，按针刀常规操作方法进针刀，在关节囊周围选择数点刺入，然后转到刀口线与关节间隙平行，将关节囊切开1～2刀，松解关节囊，以使关节内张力降低。（2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作方法进针刀，将足和踝关节周围组织松解。（3）调节下肢电生理线路，下肢取以下3个

位点。①在髌骨尖下2寸，腓骨小头的前下缘，腓骨长肌和伸趾总肌之间处作纵向剥离；②在足外踝上3寸，足踝关节前面横纹的中央（伸趾长肌腱与拇长伸长肌腱之间，处于小腿十字韧带中）定一点进针刀，按针刀的常规操作做纵向剥离。此处有胫前动脉，分布着腓浅神经，腓深神经。③在外踝骨中线上3寸，腓骨前缘，伸趾长肌与腓骨短肌附丽区处进刀，按针刀的常规操作进行纵向剥离。

对亚急性期或慢性期患者，特别是已经发生关节强直的，应采用以下针刀疗法。①踝关节，于足背侧横纹的正中处将针刀刺入，使刀口线与下肢神经、血管走行方向平行，然后转动刀口线，使之与关节间隙平行，切开关节囊，达到骨面后滑动寻找关节间隙刺入，然后将刀口左右摆动，切开粘连后出针。于内踝下缘入针，刀口线与肌肉走行方向一致，然后转动刀口线，使之与关节间隙平行，切开关节囊，达骨面后向足底方向倾斜刀体并旋转刀口线90°，向上外方刺入关节腔摆动后出针。从外踝下缘入针，方法同上。经多个角度的剥离，充分将关节囊等粘连处分离开。②足底部，从受累关节的掌侧趾横纹正中处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，再旋转刀口90°，使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊后，刺入一定深度后沿关节间隙摆动刀口，以充分松解粘连的关节间隙，然后出针。在同一关节的背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。

2.7 施术后处理 针刀术后即刻出针，不需留针。用无菌干棉球或棉签按压针孔，确定不出血后可用无菌敷料覆盖针孔。

2.8 治疗周期 本病一般3次为1个疗程，7 d行1次针刀治疗；亦可不拘于疗程，至症状消失或好转为止。

3 针刀松解术后手法治疗[7]

针刀术后应配合适当的手法治疗以增加疗效，以下手法可选择性应用。

3.1 掌指、腕部关节手法 针刀松解掌指和腕部关节囊及周围软组织后，以手法先小幅度屈伸罹患关节后，再过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，恢复关节的活动功能。对已经发生强直的患者，还需对抗牵引，使关节彻底松开。

3.2 肘关节手法 手法治疗：在以针刀松解肘部关节囊及软组织后，以手法屈伸这些关节，幅度逐渐增大，最后过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，炎性液排出，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。针刀剥离关节后，在肘关节内侧的肱二头肌腱处，从近端向远端提拿肱二头肌腱，使皮下各种软组织的互相粘连完全松开后，在尺骨鹰嘴处，沿肱三头肌腱索提拿肱三头肌腱。在肱骨外上踝处，沿肱桡肌方向向远端提拿，并注意用手法将桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌疏剥开。在肱骨内上踝处将旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌剥离开来。

3.3 肩关节手法 在以针刀松解肩部关节囊及周围软组织后，医生握住患肢前臂及肘关节，由助手将其右手伸入患侧腋下固定，2个人配合作对抗牵引及摆动肩关节，然后使肩关节尽量外展。使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。但如肩关节已经强直，手法不宜过猛，应随针刀治疗多次使用手法，才能使关节功能恢复。

3.4 髋关节手法 患者仰卧，医生一手下压髂前上棘，另一手挽住患侧膝关节上方后侧使其髋关节屈曲，反复5～6次，但不可强行大幅度增加髋关节屈曲度。然后让患者俯卧，助手压住患侧臀部，医生拉住患侧膝关节上部，使髋关节后伸，此时助手下压患侧臀部，2个人用弹性方法上拉和下压，不可强行按压和牵拉（对股骨已骨质疏松者，则不可用此手法，以防骨折），反复5～6次即可。此手法结束后，助手仍然压住患侧臀部，医生手挽住患侧膝关节上部，使患肢外展内收到适当的角度，反复5～6次。通过多次松动，可解除髋关节周围韧带、肌肉、关节囊的变性和钙化，使关节张力减弱，逐渐软化，直至恢复其功能。

3.5 膝关节手法 在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3～5 h，使关节恢复活动功能。

3.6 足和踝关节手法 在以针刀松解足和踝关节囊及周围软组织后，以手法旋转足部和踝关节，屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。

4 康复锻炼

针刀治疗48～72 h后可配合以下康复锻炼。

4.1 手腕关节 坚持活动手和腕关节，屈伸、旋转关节，空手抓握或持适当重量的小物体，以保持关节的松弛和功能的恢复。

4.2 肘关节 患者做屈肘、伸肘运动，屈肘和伸肘时都应达到关节运动的最大限度，每天屈伸100次以上。也可手持不太重的物体锻炼关节及其相关肌肉，以保持关节的功能。

4.3 肩关节 坚持运动肩关节，旋转、摆动手臂，保持关节的松弛状态，保持关节的活动功能。

4.4 髋关节 术后每日需嘱患者主动进行髋关节的屈伸锻炼，防止关节周围的软组织挛缩，以恢复关节的功能。

4.5 膝关节 手术后让患者在床上自主锻炼。患肢伸屈，幅度逐渐增大，次数逐渐增多。15 d后每天屈伸100次以上，并以手法按摩，包括揉拿、掌揉、切击、推抚及被动屈曲和伸直患肢等。隔日1次，一般30～40 d痊愈。

4.6 足踝关节 患者主动屈伸患病关节，每日不少于100次。同时配合手法治疗，揉搓、推抚、被动屈伸患病关节，进行对抗性牵拉。适当的运动可促进恢复关节的功能。

5 注意事项

5.1 手术环境要规范化 针刀治疗作为一种闭合性微创手术治疗，手术环境及针刀治疗的无菌操作必须规范化，符合要求。术者必须熟练地掌握针刀操作治疗规程，要求术者对施术部位的解剖结构有充分的了解，依据患者的症状、体征、病变关节的影像学资料，个体化分析病情，选择性的在关节及关节周围定点，定点必须准确，依患者胖瘦，估计进刀的角度和深度，遵循针刀操作规程，在施术时，注意避开关节周围的神经和血管，以防误伤正常对照组织器官。

5.2 禁忌症 对合并有严重的心脑肾等疾病者，严重高血压病患者，血糖控制不好的糖尿病患者，有出血倾向的血液病患者等为针刀治疗的禁忌症。对于体质虚弱的患者，应在患者体质有所恢复后再行针刀治疗。

5.3 其 他 针刀治疗前应完善有关的辅助检查，术前做好患者的风险评估，设计科学可行的手术入路；向患者及其家属告知针刀治疗的必要性及可能性，麻醉和手术中可能发生的意外，术后并发症等可能发生的风险，并签署针刀治疗同意协议书；制定严格的手术方案和术中及术后应急处理措施，对针刀治疗过程中可能发生的出血等意外，有充分的止血措施等应急处理预案，确保患者治疗的安全。

6 小 结

目前，RA的治疗尚无特效疗法，多采取综合治疗，控制关节及其他组织的炎症，缓解症状；保持关节的功能和防止或减少畸形的发生，修复受损的关节以减轻疼痛和恢复功能。针刀松解作为一种闭合性微创治疗，通过对病变关节的的关节囊、滑囊、肌腱、筋膜等软组织松解剥离，对减轻患者疼痛，减缓和治疗患者关节畸形，改善关节的功能等方面具有其他疗法不可比拟的优势。在理论和应用上，针刀治疗缺乏规范性和统一性，临床应用上，主要依据个人的经验，存在着的一些不足之处，有待完善。笔者相信，通过众多临床医生和研究者的不断努力，随着针刀医学的健康发展，针刀的疗效会被医学界同行更多的认同，针刀在RA的治疗前景会更加广阔。

7 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿性关节炎诊治指南 [J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

[2] 卫生部医政司，中国医师学会.国家执业医师﹑护士“三级”训练丛书：临床医学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：413.

[3] 孟济民.风湿病临床指南[M].北京：中国医药科技出版社，1996：12.

[4] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：412-418.

[5] 朱汉章.针刀医学[M].北京：中国中医药出版社，2004：12.

[6] 朱汉章.针刀医学基础理论[M].北京：中国中医药出版社， 2007：168-178.

[7] 朱汉章.针刀刀法手法学[M].北京：中国中医药出版社，2006：61-91.