幼年皮肌炎中西医治疗进展

曹丽芳　幺远

【摘 要】 文章通过对幼年皮肌炎的研究进展，西医、中医、中西医结合治疗该病的优势进行了综述。

【关键词】 幼年皮肌炎；中西医；治疗；综述

幼年皮肌炎（ juvenile dermatomyositis，JDM）是儿童期发生的慢性自身免疫性炎性肌病，以横纹肌和皮肤非化脓性炎症为主要特征。以近端肌无力和各种皮疹为临床表现，消化道和肺等脏器也可以受累[1-2]。近几年，许多医家对成人皮肌炎给予了很多的重视和研究，但对幼年皮肌炎的研究相对较少。现将JDM的中西医治疗研究进展情况综述如下。

1 西 医

1.1 对症治疗[2] 急性期卧床休息，进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩；病情稳定后进行积极康复锻炼，以尽可能恢复功能、减少挛缩。并给予高热量、高蛋白，以及含钙丰富的饮食及适量补充维生素D，减少骨量丢失和骨折发生；有吞咽困难者，必要时予鼻饲以保护气道；避免紫外线直射；预防感染等。

1.2 局部药物治疗 ①外用具有高紫外线防护指数的避光剂；②外用糖皮质激素或者他克莫司乳膏；③长波紫外线治疗；④吕嫔果等[3]将28例JDM患者随机分为试验组和对照组，试验组给予复方黄柏液换药，对照组给予常规外科换药，两组均接受常规治疗。治疗2周后观察结果显示，试验组有效率（92.86%）显著高于对照组（ 71.42%）。

1.3 全身药物治疗 糖皮质激素仍为首选药物。胡坚[4]认为，典型JDM药物治疗基本策略是糖皮质激素联合免疫抑制剂。初始治疗使用一线药物醋酸泼尼松（PDN）、甲泼尼龙（MP）和甲氨蝶呤（MTX）等。典型病例基础治疗运用最多的是糖皮质激素和1种免疫抑制剂，后者最常用的是MTX；对于难治性、MTX反应不佳、初始治疗疗效不好的低龄患儿或有不良反应者，治疗可采用激素联合二线药如静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、环孢菌素（CsA）或硫唑嘌呤（AZA）等；或三线药物如环磷酰胺（CTX）、霉酚酸脂（MMF）、他克莫司和利妥昔单抗或肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂等。

1.3.1 糖皮质激素 主要为醋酸泼尼松或甲泼尼龙，是皮肌炎的首选药物，因其广泛的抗炎和免疫抑制作用，在皮肌炎累及重要脏器及合并危重症的治疗中具有不可替代的作用。根据TDM诊治建议[2]，初始根据病情轻重按体质量给予1～

2 mg·kg-1·d-1，最大用量为60 mg·d-1，晨起顿服，重症可分次口服。足量用药l～2个月。病情缓解后按每2周减初始剂量的10%调整，以后根据病情缓慢减量至最小维持剂量（不低于生理替代剂量）。总疗程一般不少于2年。病情进展迅速或有呼吸困难、吞咽困难、发声困难及消化道血管病变者，可采用静脉注射甲泼尼龙10～30 mg·kg-1·d-1

（最大量l g·d-1），共3 d；然后口服醋酸泼尼松，用法用量同上[5-6]。

1.3.2 免疫抑制剂 MTX为首选的免疫抑制剂，按患者体表面积建议剂量为每周10～15 mg·m2口服或皮下注射。早期使用可提高疗效、改善预后、减少钙化，并可减少激素的用量。用药期间应定期检查血常规、肝功能和肺功能（特别是弥散功能）[7-8]。激素抵抗或伴肺间质病变是CsA用药指征，用量为3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服。 Kobayashi等[9]应用CsA治疗5例伴有间质肺炎激素耐药的皮肌炎患者，1例死亡，4例获得良好疗效。AZA 2～3 mg·kg-1·d-1，仅用于MTX或CsA治疗无效者。CTX可用于静脉冲击治疗合并血管炎、肺间质病变或中枢神经系统受累者[10]。邝伟英等[11]对120例患儿采用糖皮质激素治疗，均在早期加用MTX，有肺损害及重症患儿加用环孢素或CTX，早期治疗效果及远期预后均较好。也有应用霉酚酸酯及他克莫司治疗的较少案例[12]。

1.3.3 丙种球蛋白 对于难治性的激素耐药或依赖者，可运用静脉注射丙种球蛋白（IVIG），用法为每月1～2 g·kg-1，治疗4～6个月，特别适用于疾病急性发展期，如吞咽困难者，且无明显不良反应[13-14]。

1.3.4 生物制剂 近年来，生物制剂开始用于重症、难治性JDM的治疗，如利妥昔单抗和TNF-α拮抗剂等。Riley P等[15]运用肿瘤坏死因子单克隆抗体（infliximabe）3 mg·kg-1（与类风湿关节炎治疗时间表相同）治疗难治性JDM患者5例，获得较满意疗效。Arabshahi等[16]运用阿巴希普和硫代硫酸钠治疗1例14岁难治性皮肌炎儿童3年，有效的减少了肌肉的炎症反应及钙质沉积。

1.3.5 抗钙沉着症 钙质沉着是幼年皮肌炎的特殊表现，约25%～50%的皮肌炎患儿在疾病后期发生钙质沉着[16]，沉着的物质是磷酸钙氢氧磷灰石的结晶。钙质沉着的发病机制可能是变性坏死的肌纤维细胞释放线粒体内的钙离子，然后聚集，形成营养障碍性钙化[17]；sato 等[18]认为是变性的蛋白质选择性结合磷酸根离子，再与钙离子反应形成磷酸钙沉淀。由于目前缺少足够的文献报道作为依据，对钙沉着症的治疗仍是一个挑战[19]。主要在于早期识别及预防，在疾病发生时采取积极有效的手段控制皮肌炎的症状，可以有效地防止钙沉着症的发生[20]。一旦发生钙沉着，则缺乏特异的治疗手段。目前临床应用的一些方法，包括二磷酸盐[21]、

丙磺舒[22]、华法林、氢氧化铝等均有成功治疗的案例，但也有研究者报道无效，可能和患者的敏感性有关。另外，钙离子通道抑制剂地尔硫卓[18]也被用于钙沉着症的治疗，并且有成功治疗的个案。Ichiki等[18]报道1例幼年皮肌炎合并钙质沉着的3岁患者，经激素及氢氧化铝治疗无效，使用地尔硫卓（ 初次为30 mg·d-1）1年后钙质沉着几乎消失。另外，对于应用帕米膦酸治疗广泛性的钙质沉着者也有个案报道[23]。

1.3.6 双重血浆置换 血浆置换是近年来倍受医务工作者重视的体外净化疗法之一，目前已成为治疗难治性免疫风湿性疾病的重要手段。此类疾病血液中均存在不同大分子物质，如炎性介质和循环免疫复合物。窦志艳等[24]运用血浆置换治疗3例危重皮肌炎患者，认为血浆置换可直接清除或降低大分子物质在血浆中的浓度，改善症状，缓解或终止病理进程，从而避免其对机体的侵害。

1.3.7 自体干细胞移植（ASCT） 对于难治性JDM，自体干细胞移植也显示出其优势。德国报道运用自体干细胞移植使2名严重、难治JDM患儿得到持续、显著缓解，并认为ASCT是难治性JDM的低毒性治疗选择[25]。我国也有如唐湘凤等[26]运用自体外周造血干细胞移植治疗小儿皮肌炎的个案报道。

2 中 医

中医文献中无皮肌炎的病名，现代多数医家认为其与“阳毒” “肌痹” “皮痹” “风湿痹” “痿证”等类似。主要的病因病机为正气虚损为本，外邪侵袭为标，呈现虚实夹杂的病理过程。中医辨证以辨缓急，即分期辨证，攻补兼施；调脏腑，以脾胃肝肺肾为主，整体调节。

2.1 分期论治 陈湘君[27]辨证论证，分为发作期和缓解期。发作期治以清热、解毒、化湿为主，兼健脾益气；缓解期治以益气健脾为主，佐以解毒活血。并各自分型，发作期分为3型：①热毒炽盛，蕴积肌肤，治宜清热解毒、凉血通络，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤；②素体阳虚，寒湿入络。治宜散寒化湿、温阳通络，方用防己黄芪汤合乌头汤。③邪热恋肺，内陷心营，治宜清肺解毒，清心凉营，方拟清瘟败毒饮合清营汤。缓解期分为6型：①脾气亏虚，治以益气健脾为主，佐以利湿，方用补中益气汤合黄芪防己汤加减。②肝肾阴虚，治宜滋补肝肾、养阴和营。方用六味地黄丸合大补阴丸加减。③脾肾阳虚，治宜温肾健脾、通阳利水。方用金匮肾气丸加减。④气虚血瘀，治以益气活血为主，方用补阳还五汤加味。⑤肝旺脾虚，治宜清肝柔肝、益气健脾，方用清肝饮合二至丸加减。⑥脾虚湿困，治宜健脾益气、化湿通络，方用防己黄芪汤加味。陈学荣[28]根据病情缓急将皮肌炎分为3期，①急性活动期：热毒炽盛证治宜清热解毒、凉血养阴，方用清营解毒汤或清瘟败毒饮；湿热郁结型证治宜清热解毒、利湿消肿，方用茵陈蒿汤合萆薢渗湿汤加减。②亚急性期：肺热伤津治宜清热润燥、养阴生津。脾虚湿热证治宜健脾益胃、清热利湿，方用参苓白术散合二妙散加减。③慢性期：气阴两虚证治宜益气养阴，方用益气养阴方加减；气虚血亏证治宜养血益气，方用十全大补汤加减；肝肾阴虚证治宜补肝益肾、滋阴清热，方用虎潜丸加减；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾、温阳通络。范永升[29]则将皮肌炎分为活动期及缓解期，活动期治以祛邪为主兼固护中焦及肾精，常用清热利湿、凉血活血的当归拈痛汤加减，并认为在活动期予激素足量或大量冲击治疗后，患者多表现为阴虚内热，使用解毒祛瘀滋阴中药以调节免疫、抗炎、调节内分泌，有助于激素及免疫抑制剂的临床减量，从而减少其毒副作用。缓解期治以扶正为主兼以祛邪，采用健脾滋肾、解毒祛瘀之法，方用四君子汤合青蒿鳖甲汤加减，并根据临床表现的不同随证加减。缓解期激素减量阶段，患者常表现为气阴两虚甚或阴阳两虚，采用滋阴益气温阳之法，应着重温肾补脾，药用黄芪、菟丝子、淫羊藿等配合金匮肾气丸，以巩固疗效，防止病情反跳和复发。

2.2 分型论治 丁樱[30]将幼年皮肌炎分为6 型：①风热犯肺证，治宜疏散风热、养阴清肺，方用银翘散合清燥救肺汤加减；②气虚湿热证，治宜益气健脾、清热除湿，方以升阳益胃汤加减；③邪热内盛证，治宜清热凉血，方用清瘟败毒饮合清营汤加减；④肝肾阴虚证，治宜滋补肝肾，方用六味地黄汤加减；⑤气虚瘀血证，治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀汤加减；⑥气阴亏虚证，治宜健脾益气养阴，方用补中益气汤、参苓白术散加减。陆春玲等[31]从湿论治分5型：（1）寒湿型，治宜温经散寒，祛湿通络，方用乌头汤、薏苡仁汤、身痛逐瘀汤等随证加减。（2）湿热型，①病初兼表症者，治宜疏风清热、宣化水湿，方用藿朴夏苓汤、三仁汤、银翘散等加减；②湿热并重者，治宜辛苦通降，化湿清热并用，方用清热除湿汤、当归拈痛汤、宣痹汤加减；③湿热蕴毒者，治宜清热解毒、祛湿化浊，方用甘露消毒丹加减。（3）脾虚湿盛型，治宜健脾化湿，方用除湿胃苓汤或参苓白术散加减。

（4）湿兼阴虚型，治宜祛湿化浊、滋阴清热，方用平胃散或四妙散合虎潜丸或地黄饮子加减。（5）湿兼阳虚型，治宜温肾壮阳、健脾化湿，方用真武汤和五苓散加减。近年来，陆春玲等[32]又从络病学论证皮肌炎并给予相应的治疗。金相哲[33]辨证分型以风湿热毒入营入血及肝肾阴虚余邪痹阻为纲，运用了普济消毒饮、清温败毒饮、当归拈痛汤、知柏地黄汤和大补阴丸的辨证配伍。查玉明[34]总结出皮肌炎5法：①对于阳气虚衰者，治宜温阳益气、扶正起衰，方用黄芪桂枝五物汤加味；②对于寒凝血脉者，治宜驱逐寒邪、温通经脉，方用当归四逆汤合乌头汤加味；③对于正虚邪恋之虚损者，当补脾肺之不足、益气血、复化源，方用八珍汤合小柴胡汤化裁；④对于肌肤枯燥者，当养血润燥、化瘀通络，方用荆防四物汤加味；⑤对于湿热互结者，当清热化湿、消肿解毒，方用当归拈痛汤加味。

2.3 自拟方 程绍恩[35]认为其主要病因病机是素体禀赋不足，阴阳气血与五脏机能失常，以致邪毒内蕴或内外合邪，脏腑因之受损。毒邪内蕴时运用自拟柴葛芷桔汤随症加减，处方：柴胡10 g、葛根10 g、白芷5 g、桔梗10 g、玄参10 g、生石膏30 g、赤芍10 g、甘草10 g、金银花10 g、连翘10 g等。病情缓解后，机体虚衰症状较为突出，则应转入以治本为主，养血益气兼祛风湿，方用自拟荆防四物汤加减，处方：荆芥10 g、防风15 g、当归20 g、川芎15 g、赤芍15 g、生地黄30 g、党参20 g、黄芪20 g、何首乌10 g、蒺藜20 g、薏苡仁25 g、紫草10 g。并与经验方交替服用，综合治疗，适时调整方剂。邓中光[36]总结邓铁涛经验认为以四君子汤合青蒿鳖甲汤为基本方，顾护正气，扶正祛邪，有利于疾病的康复。齐连仲[37]在立法上以清热除湿、益气活血为治则，采用自拟清解汤加减，药用黄芪、当归、金银花、蒲公英、紫花地丁、马勃、紫草、苍术、黄柏、苦参、柴胡、甘草。

3 专方专药

李桂等[38]运用双藤清痹丸（药物组成：水牛角、土茯苓、雷公藤、金银花、大黄、菟丝子、淫羊藿、鸡血藤、枸杞子、生地黄、甘草等），联合醋酸泼尼松治疗热毒瘀阻型皮肌炎症状改善有显著临床。

4 中西医结合

邢孟涵等[39]将80例皮肌炎患者随机分为对照组和治疗组，每组40例，对照组单纯使用激素治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服自拟加味五味消毒饮；两组治疗3个月后，治疗组在肌肉疼痛、发热程度、肌力、肌酸磷酸激酶（CK）和红细胞沉降率（ESR）等症状及实验室指标改善方面优于对照组，结果显示中西医结合治疗皮肌炎疗效较好。游石基等[40]将多发性肌炎和皮肌炎130例随机分为治疗组66例和对照组64例，对照组单纯使用激素和非甾体类抗炎药治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用抗炎止痛方（药物组成：羌活、独活、防风、细辛、豨莶草、制川乌、陆英、僵蚕、白芥子、露蜂房、徐长卿根、九节茶），3个月后评定疗效结果显示，治疗组有效率占90.90%，对照组有效率占78.10%，两组比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）。夏农[41]采用中西医结合的方法将78例患儿随机分为两组，对照组26例单纯运用甲氨蝶呤及醋酸泼尼松治疗，观察组52例在对照组治疗基础上静点康艾注射液及口服中药，治疗3个月后，观察组患者的CK和ESR、TNF-α分别比对照组有显著改善。

5 展 望

幼年皮肌炎的主要治疗特点是早期诊断、早期治疗，经过治疗可达到完全缓解，少数患儿可有多次复发或呈慢性持续状态。中、西医疗法治疗幼年皮肌炎各有其优势，现代医学主要为单纯激素或合用免疫抑制剂治疗，起效快，但病程长，毒副作用较大，且激素难撤除。目前主张采用中西医联合治疗，分期论治，在急性期治疗应以西药为主，中药为辅；缓解期及恢复期主要采用调节疗法，以中药为主，西药为辅。以期阴平阳秘，才能扬长避短，提高疗效。

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